2013VAP指南

呼吸机相关性肺炎（VAP）预防、诊断和治疗指南 （2013）(中华医学会重症医学分会),内容概要,概念流行病学病原学发病机制诊断治疗预防,概念,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia,VAP):指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。但撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP。 新发生的肺部感染 MV48h后 撤机拔管48h内 HAP中最重要的类型之一 MV4d内发生的肺炎为早发VAP,5d者为晚发VAP,内容概要,概念流行病学病原学发病机制诊断治疗预防,流行病学,国外：发病率652或1.652.7/1000个机械通气日病死率达1450，若病原菌为MDR或PDR，病死率可达76，归因死亡率为2030。国内：发病率4.755.8或8.449.3/1000个机械通气日病死率达19.451.6。,VAP导致机械通气时间延长 5.414.5 d；ICU留治时间延长 6.117.6 d；住院时间延长1112.5d在美国，VAP导致住院费用增加 4000 美元每次住院重症患者存在多种与VAP发生相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关的因素等,内容概要,概念流行病学病原学发病机制诊断治疗预防,早发VAP晚发VAP,早发VAP：MV4d内发生的肺炎主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎链球菌等）晚发VAP：MV5d发生的肺炎主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）,病原学,引起感染的病原菌是否考虑为MDR?,1.先前90d内接受过抗菌药物治疗；2.本次住院5d以上；3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416.,引起感染的病原菌是否考虑为MDR?,5.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近90d内住院2d以上；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；30d内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416.,内容概要,概念流行病学病原学发病机制诊断治疗预防,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成,内容概要,概念流行病学病原学发病机制诊断治疗预防,临床诊断微生物学诊断感染的生物标志物感染和定植的鉴别分析血培养和胸腔积液的培养临床肺部感染评分（CPIS）,临床诊断,胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：体温 38或 10109或 4109；气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。,微生物学诊断,1、标本的留取：非侵入性：经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）阳性阈值：定量培养 105 CFU/mL敏感性 38100特异性 14100注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的 多形核白细胞25个，上皮细胞10个,微生物学诊断,浸入性：经气管镜保护性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB)阳性阈值：定量培养 103 CFU/mL敏感性 3862特异性 7997经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL)阳性阈值：定量培养 104 CFU/mL敏感性 5474特异性 7191,推 荐,与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP准确性更高（1B）,微生物学诊断,2、气道分泌物涂片检查：优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早期诊断与初始抗菌药物选择研究表明：以2的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，敏感性达到80，特异性82,微生物学诊断,Meta分析：对发病率在2030的VAP，与分泌物培养相比，涂片对VAP诊断的敏感性79，特异性74，其中阳性预测价值为40，阴性预测价值超过90结论：对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗生素选择的绝对依据。而涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义,推 荐,气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）,感染的生物标志物,C反应蛋白（CRP）正常人血浆CRP平均浓度10 mg/ml机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺激后，CRP可快速升高非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差可以作为全病程动态监测,感染的生物标志物,血清前降钙素（PCT）早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标敏感性较低，缺乏高质量研究PCT随着炎症的加重进行性升高；对SIRS的诊断、治疗效果及预后的判断，比CRP和各种炎性反应因子更敏感，更具临床实用性动态检测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用周期,随病情发展，PCT浓度随感染的扩散和感染程度的加重而升高PCT水平的下降表明炎性反应的降低及感染灶的清除，因而提示良好的预后,PCT与炎症程度相关,感染的生物标志物,人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)研究结果差异大，甚至相反尚未推广使用1,3-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）协助临床诊断真菌感染研究表明，肺泡灌洗液的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性,感染和定植的鉴别分析,下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌经气管镜取得标本，菌落计数符合以下条件可考虑为致病菌 防污染样本毛刷(PSB)：103 CFU/ml支气管肺泡灌洗(BAL)：104 CFU/ml气管抽吸分泌物(ETA): 105 CFU/ml,血培养和胸腔积液的培养,血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液,clinical pulmonary infection score，CPIS六项指标：体温； 血白细胞计数； 痰液性状；X线胸片； 氧合指数； 半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准2011年Meta分析 诊断VAP敏感性为65%，特异性为64%气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故2005年ATS和IDSA指南推荐应用SCPIS,临床肺部感染评分,简化的临床肺部感染评分（SCPIS）,Crit Care Med,2003,31:676-682.,注：总分为10分，SCPIS5分提示存在VAP(机械通气情况下),推 荐,CPIS有助于诊断VAP（1C）,内容概要,概念流行病学病原学发病机制诊断预防治疗,与器械相关预防措施与操作相关预防措施药物预防集束化方案,与器械相关预防措施,1.呼吸机清洁与消毒呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全,与器械相关预防措施,2.呼吸机回路的更换RCT研究：2d更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或被污染时随时更换），VAP发病率无差异另两项RCT研究：无论呼吸回路7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP发病率均无差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少Han等Meta分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势,推 荐,机械通气患者无需定期更换呼吸回路 （1A）,与器械相关预防措施,3.湿化器类型对VAP发生的影响加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动对需要高流量(60100 L/min)送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自适应证和禁忌证综合考虑,建 议,机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置 （2B）,与器械相关预防措施,4.热湿交换器的更换HMEs因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点而广泛用于临床。多数说明书建议每天更换1次2项RCT研究显示，每5d或7d更换HMEs与每天更换相比,两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用,推 荐,机械通气患者若使用热湿交换器,每57d更换1次,当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换 （1B）,与器械相关预防措施,5.细菌过滤器细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端细菌过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔已有RCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短ICU留置时间和机械通气时间对怀疑或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境,建 议,机械通气患者不常规使用细菌过滤器 （2C）,与器械相关预防措施,6.吸痰装置及更换频率开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床应用日渐增多多篇Meta分析，两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时间均无明显差异2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响，两组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用,推 荐,除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）,与器械相关预防措施,7.纤维支气管镜2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义,与操作相关预防措施,1.气管插管与鼻窦炎防治经口插管经鼻插管 各有优缺点RCT研究认为，经口插管可降低鼻窦炎的发病率，而气管插管继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征当机械通气患者出现不明原因发热，需考虑是否并发鼻窦炎。床旁鼻窦X光片检查有助于诊断，确诊需行鼻窦CT检查,RCT研究比较：实验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎,立即开始抗菌药物治疗对照组：不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎结果：实验组VAP发病率明显低于对照组Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降低VAP的发病率,推 荐,经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）,建 议,经鼻气管插管出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，病及时治疗(2B)应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率 （2C）,与操作相关预防措施,2.声门下分泌物引流采用声门下分泌物引流可有效预放肺部感染持续声门下吸引：引流充分，但可出现局部粘膜干燥、出血、影响局部血供等并发症间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染机率11项RCT的Meta分析：持续吸引和间断吸引均可明显降低VAP发病率；但孰优孰劣尚无定论,推 荐,建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）,与操作相关预防措施,3.气管切开的时机早期气管切开：机械通气8 d以内晚期气管切开：机械通气13 d以上多项RCT研究的Meta分析：早期气管切开不降低已经建立人工气道患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差别,建 议,机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率 (2B),与操作相关预防措施,4.动力床治疗 kinetic bed therapy概念：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续姿势的振荡等方法多项RCT研究Meta分析显示，与人工翻身相比，动力床治疗可以降低VAP的发病率，但无证据提示其能够降低ICU病死率，缩短机械通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷限制了其应用,建 议,机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率 (2B),与操作相关预防措施,5.抬高床头使患者保持半坐卧位3项RCT研究的Meta分析提示，半坐卧位虽可以降低VAP的发病率，但有研究指出多数患者无法持续耐受抬高床头至45（实验组85的时间无法耐受）对于机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸,推 荐,机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 (1C),与操作相关预防措施,6.俯卧位通气有支持或否认俯卧位通气可以降低VAP的争议近年来5个RCT研究的Meta分析结果显示，与仰卧位相比，俯卧位通气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也限制了其应用,与操作相关预防措施,7.肠内营养机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠杆菌的定植Altintas ND等研究，机械通气患者无论是EN还是PN，其VAP的发病率、ICU留治时间、ICU病死率均无明显差异，但进行PN的患者其通气时间较长 (Nutr Clin Pract,2011,26:322-9.)5项RCT研究的Meta分析发现，与经鼻胃内营养相比，经鼻肠营养可降低VAP的发病率，但病死率方面并无差别,建 议,机械通气患者选择经鼻肠肠管进行营养支持可降低VAP的发病率 (2B),与操作相关预防措施,8.气管内导管套囊的压力置入气管内导管后应使套囊保持一定的压力，以确保其功效并减轻气管损伤L Bouadma等回顾性分析，监测套囊压力，使之保持在20 cmH2O以上可降低VAP的发病率（23.5 vs 14.9 机械通气日，P 38)；脓性分泌物；气管抽吸物或支气管镜检查标本培养结果阳性；插管48h后，常规X线胸部影像学检查显示无新的或进行性加重的肺浸入影,建 议,治疗VAT可有效降低VAT的发病率 （2C）,与操作相关预防措施,12.早期康复治疗早期康复治疗一般指机械通气 2448 h内或度过急性期后开始的康复治疗文献报告，早期康复度治疗有助于患者功能状态的恢复，防止肌肉无力和肌肉萎缩，提高患者出院时的总体功能状态及总体生存时间，但对患者的机械通气时间、ICU留治时间及病死率无影响尚未见研究报告康复治疗与VAP发病率的关系,药物预防,1.雾化吸入抗菌药物理论上可使呼吸道局部达到较高药物浓度，对全身影响小，可作为预放VAP的一项措施综合2项RCT研究显示，对VAP高危人群雾化吸入头孢他啶，并不降低VAP的发病率；由于样本量小，研究对象均为创伤化患者，尚不能充分说明其对细菌耐药的影响,建 议,机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预放VAP （2C）,药物预防,2.静脉使用抗菌药物3项RCT研究表明，预放性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，其中2项研究对象是头部外伤或创伤等VAP高危人群，也未对细菌耐药性进行评价故机械通气患者不常规静脉使用抗菌药物预放VAP，如头部外伤或创伤需要用时应考虑细菌耐药问题,药物预防,3.选择性消化道去污染选择性口咽部去污染选择性消化道去污染(selective digestive tract decontamination, SDD)：是通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，主要包括革兰阴性杆菌、MRSA及酵母菌等，达到预放严重呼吸道感染或血流感染的目的选择性口咽部去污染(selective oropharyngeal decontamination, SOD)：是SDD的一部分，主要清除口咽部潜在病原体,经典的SDD包括以下4个方面：静脉使用抗菌药物，预防早发的内源性感染；口咽和胃肠道局部应用不易吸收的抗菌药物：0.5g PTA 或 2 PTA糊 涂抹口咽,qid; P 多粘菌素E，T 妥布霉素，A 两性霉素B凝胶口服包含100mg多粘菌素E 80mg妥布霉素500mg 两性霉素B的10ml悬液，qid；预防晚发的内源性二重感染,严格的手卫生制度预防潜在病原体的传播，气管切开的患者局部涂抹PTA凝胶或PTA糊，补充目的每周2次咽喉和肠道标本的病原学监测，可评估治疗的有效性，并利于早期发现耐药菌RCT研究：对机械通气患者进行SDD或SOD后，对ICU病死率、院内病死率无明显影响，也不影响ICU留治时间、机械通气时间，但可降低VAP的发病率，也不增加细菌耐药和治疗总费用,2009年，RCT研究：5000例MV患者，结果显示，进行SDD或SOD后分别降低VAP病死率3.5%和2.9%患者进行SDD或SOD后，呼吸道耐药菌的定植率也明显减少,建 议,机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预放VAP （2B）,药物预防,4.益生菌5篇Meta分析和系统回顾，其中2篇提示危重患者应用益生菌可降低VAP的发病率，并可降低病死率；另有2项得出相反的结果；1篇显示创伤患者应用益生菌可显著降低VAP的发病率和缩短ICU留治时间，但对病死率无影响按照严格VAP定义，现有RCT研究显示，应用肠道益生菌不能降低VAP发病率和病死率,建 议,机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP （2B）,药物预防,5.预防应激性溃疡1项大型队列研究显示，呼吸衰竭（MV 48h）是消化道出血的独立危险因素综合目前RCT研究显示，预防应激性溃疡并不降低机械通气患者消化道出血的风险，同时对VAP的发病率和病死率无影响对有多种消化道出血高危因素（如凝血功能异常、头外伤、烧伤、脓毒症、使用大剂量糖皮质激素等）的MV患者，预防应激性溃疡可明显获益,研究表明，与H2受体拮抗剂相比，MV患者应用硫糖铝预防应激性溃疡可降低VAP的发病率，但可能增加消化道出血的风险硫糖铝与抗酸剂比较的RCT研究表明，两者在VAP的发病率和病死率方面无差异RCT研究显示质子泵抑制剂和和H2受体拮抗剂对VAP发病率的影响无差别，但质子泵抑制剂组的消化道出血风险显著低于H2受体拮抗剂,集束化方案,机械通气患者的集束化方案(ventilator Care bundles，VCB)最早由美国健康促进研究所(IHI)提出，主要包括：抬高床头；每日唤醒和评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓；其他：口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、带手套、翻身等,VAP发病率：应用VCB后2.713.3 vs 0.09.3 机械通气日,推 荐,机械通气患者应实施VCB （1C）,内容概要,概念流行病学病原学发病机制诊断预防治疗,VAP的抗菌药物治疗应用糖皮质激素应用物理治疗,VAP的抗菌药物治疗 （一）抗菌药物初始经验性治疗原则,1.初始经验性抗感染治疗的给药时机初始经验性治疗的定义是临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。此时，病源菌尚未明确多项临床研究显示，如临床诊断超过24h或微生物学检查结果后开始给药（延迟给药），即使接受了恰当的治疗，因抗感染时机延迟，仍可使VAP病死率增加，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长,推 荐,VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗 （1C）,（一）抗菌药物初始经验性治疗原则,2.初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择研究提示，初始经验性抗感染治疗时，最佳抗菌药物应重点考虑下述3个因素：VAP发生时间（早发晚发）本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料是否存在多重耐药（MDR）病源菌感染高危因素VAP常见可能致病菌与初始经验性抗菌药物选择,（一）抗菌药物初始经验性治疗原则,3.抗菌药物初始经验性治疗单药联合用药决策多项RCT研究及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP的疗效及预后进行评估，结果只提示，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物的选择合理率更高，但病死率和临床治愈率无显著性差异,推 荐,VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用适当（恰当）抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药菌感染者，可考虑联合用药 （1C）,VAP的抗菌药物治疗 （二）抗菌药物目标性治疗,抗菌药物目标性治疗：是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗目前的资料表明，VAP尤其是晚发VAP的致病菌多为MDR、XDR、PDR细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌,VAP的抗菌药物治疗 （三）经气管局部使用抗菌药物,局部药物浓度、药物微粒大小、pH值、粘稠度及雾化装置工作方式均可影响雾化的疗效雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径 20 m则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管，15 m是最适宜的，可使药物沉积在细支气管和肺泡常用雾化装置包括：超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾以及振荡筛喷雾，其中超声雾化药物平均微粒直径3.03.6 m, 流速低、颗粒小、浓度高，尤其适用于插管患者,目前常见使用的雾化抗菌药物为氨基糖甙类药物，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等与单纯静脉用药比较，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率雾化吸入抗菌药物副作用值得关注：支气管痉挛、气道梗阻、室上性心动过速；有报告增加MDR细菌感染的风险现有证据并不确定雾化吸入抗菌药物在治疗VAP中的疗效，同时在药物种类选择、剂量、疗程等方面各项研究间有很大的差异,建 议,对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素等药物治疗 （2C）,VAP的抗菌药物治疗 （四）抗菌药物的使用疗程,1.抗感染治疗疗程Gilles等研究：若能对临床及微生物学进行密切监测,VAP患者的抗感染短疗程（ 10d）较长疗程（ 10d ）更安全，病死率无显