小儿腹泻

小儿腹泻 （infantile diarrhea）,一、小儿腹泻定义,是由一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症。6个月2岁发病率高。,二、易感因素,消化系统发育未成熟；所需营养物相对较多；机体防御功能差；肠道菌群失调；人工喂养。,三、病因,（1）感染性因素。 80%由病毒感染。 细菌。致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、其它。 真菌。 寄生虫（肠道外感染、抗生素相关性腹泻AAD）。,三、病因(续),（2）非感染因素。饮食因素。喂养不当、过敏、双糖酶缺乏。气候因素。,四、发病机制,渗透性、渗出性、分泌性、运动功能异常。,五、感染性腹泻,1、病毒性肠炎。各病毒在小肠绒毛柱状皮cell上复制，其绒毛肿胀，不规则变短，受累小肠粘膜上皮cell脱落，由粘膜cell分泌双糖酶不足，活性下降，使食物中糖类在肠脏聚集并被细菌分解成短链存机酸，使渗透压力，肠绒毛上皮cell钠转运功能障碍。水样腹泻。,五、感染性腹泻（续）,2、细菌性肠炎（1）肠毒素性肠炎。释放不耐热肠毒素及耐热肠毒素，与小肠细膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶和鸟苷酸环化酶，抑制小肠上皮吸收水、Na、Cl，并促进Cl分泌，引起分泌性腹泻，大量水样便。,五、感染性腹泻（续）,（2）侵袭性肠炎渗出性腹泻。 细菌直接侵袭小肠或结肠壁粘膜充血水肿，炎症cell侵润引起渗出和溃病排出大量脓cell和红cell的菌痢粪便，另结肠病变，不能充分吸收来自小肠的液体，且某些致病菌还会产生肠毒素亦可发生水样腹泻。,六、非感染性腹泻,食物质量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍而积滞在上消化道内源性感染分解食物,七、临床表现,临床分期（急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻）,（一）急性腹泻轻型：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状，多由肠道外感染或饮食不当引起。重型：多由肠道内感染引起，有脱水及全身中毒症状，发热、嗜睡、昏迷、休克等。,（1）胃肠道症状。 腹泻、常伴呕吐、食欲低下、严重者可呕咖啡色液、腹泻频繁、解粘液水样、蛋花样或脓血样大便。（2）水电解质及酸碱平衡紊乱。 A、小儿体液平衡特点。体液是人体的重要组成部分，体液分布于3个区域，血浆细胞外液间质，细胞内液。,年龄越小，体液总量相对越多。体液电解质组成与成人无显著差异，除新生儿外，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+、对维持细胞外液的渗透压起主导作用。儿童水的代谢特点为水的生理需要量大，交换率快（婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7），肾脏对水平衡的调节差，肾脏排钠、排酸、产氨能力差故易发生酸中毒、高钠血症。,B、脱水。指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,1、脱水程度： 以丢失液量占体重的百分比来表示。（1）轻度脱水：35% 3050ml/kg（2）中度脱水：510% 50100ml/kg（3）重度脱水：10% 100120ml/kg,等渗性脱水的表现,C、脱水的性质。 指现存体液渗透压的改变，临床以血清钠离子的量的判断。等渗性脱水：血清钠130150mmlo/L低渗性脱水：血清钠150mmlo/L,腹泻脱水多为等渗性脱水，低渗性脱水多见于营养不良长期腹泻患儿，高渗性脱水很少见，低渗性脱水症状重易引起休克。高渗性脱水伴细胞内脱水，常有剧烈口渴、高热、烦燥不安、肌张力增高，甚至发生惊厥，多见于病程较短的呕吐、腹泻、伴高热者。,D、低钾血症。 正常血清钾3.55.0mmlo/L，血清钾低于3.5 mmlo/L时称低钾血症（1）病因：摄入量不足；消化道丢失过多，呕吐、腹泻；肾脏排出过多，钾在体内分面异常；各种原因的碱中毒。小儿腹泻由于钾的丢失常引起低钾血症。,（2）临床表现：神经肌肉兴奋性降低。肌肉无力，腹胀，肠麻痹性梗阻，膝反射减弱或消失。心血管：心律紊乱，心电图，T波低平，出现U波，QT间期延长，T波倒置以及ST段下降等。肾损害，多尿，肾单位硬化。 低钾血症的表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。,E、代谢性酸中毒。由于细胞外液酸的产生过多；细胞外液碳酸氢钠的丢失。小儿腹泻时，肠液丢失大量碳酸氢钠而易引起代谢性酸中毒。另进食少，肠吸收不良，热卡不足导致脂肪分解增加产生的酮体。根据AG不同（正常AG、高AG产酸增加引起，糖尿病）临床通过血气报告来判断及临床的表现：精神不振、口唇樱红，面色苍白发灰、呼吸深大，小婴儿症状可不典型。,F、低钙、低镁血症 由于腹泻丢失钙、镁，进食亦少而引出，临床可出现震颤及抽搐，多发生在脱水及酸中毒纠正后和出现症状。,（二）几种常见类型肠炎的临床特点 （1）轮状病毒肠炎。 多见于秋冬季，呈散发或小流行经粪一口或呼吸道感染（气溶胶形式）多发生在624个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，病初12天呕吐随后出现腹泻，解黄色水样或蛋花样便带少量粘液，无腥臭味，常并发脱水，酸中毒及电解质紊乱，本病为自限性，自然病程35天，大便镜检少量的细胞，可作病毒抗体测定、抗原测定，PCR方法检测病毒抗原。,（2）诺沃克病毒肠炎。主要发病季节9月4月，为稀便或水样便，（3）产毒性细菌引起的肠炎。多发生于夏季，大便呈水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞。（4）侵袭性细菌。大便呈粘液状，带脓血有腥臭味。（5）出血性大肠杆菌肠炎。大便大量红细胞无白细胞。,（6）抗生素诱发的肠炎。 金黄色葡萄球菌肠炎。大便为暗绿色（海水色），大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。 真菌性肠炎。白色念珠菌所致。常伴鹅口疮，大便黄色泡沫多，有时见豆腐渣样细块（菌落），大便镜检有真菌孢子和菌丝，必须时作培养。,（三）迁延性肠炎和慢性肠炎。 病因复杂，感染，营养物质过敏，酶缺陷，免疫缺陷，药物因素，先天性畸形等。,八、诊断和鉴别诊断,根据发病季节，病史，临床表现和大便形状作出临床诊断。大便无或少量的cell。生理性腹泻，多见于6个月内，外观虚胖，常有湿疹，食欲好，不影响生长发育（可能与乳糖不耐受有关），添加辅食后渐好转。消化道功能障碍的疾病，如双糖酶缺乏。大便有较多的cell。细菌性痢疾，坏死性肠炎。,九、治疗,（一）原则：1、调整及适当限制饮食。继续进食，以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食，人工喂养儿可喂以等量米汤，或稀释的牛奶，有严重呕吐者暂时禁食46小时，但不禁水，对疑似病毒性肠炎者可暂停乳类、豆制品或去乳糖的奶粉，以减轻腹泻，缩短病程，腹泻停止后渐恢复营养丰富饮食，并每日加餐一次共2周。,2、控制肠道内外感染：水样便腹泻一般不用抗生素，但重病患儿免疫功能低下者应选用，粘液脓血便应选用抗生素，根据病原经验性选用，氨青霉素，头孢霉素，呋喃唑酮，复方新诺明等，慎用庆大、诺氟沙星类、抗生素诱发肠炎，应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古素，利福平，甲硝唑或抗真菌落和治疗。,3、纠正水电解质酸碱平衡 4、加强护理，预防并发症，合理喂养并及时添加辅食，避免夏季断奶，做好皮肤清洁，做好消毒隔离，防止交叉感染，接种腹泻疫苗（轮状病毒）。另加用微生态疗法及肠粘膜保护剂。,（二）液体疗法时常用的溶液（1）非电解质溶液。仅提供能量及水分亢张力。（2）电解质溶液。常用碳酸氢钠纠正酸中毒，其与乳酸钠比有许多优点。（3）混合溶液。2:1，2:3:1，4:3:2，1:4，1:1,（三）口服补液 适合轻、中度的脱水且小儿能合作者，对于心、肾功能差，腹胀呕吐，新生儿，重度脱水不能用。（四）静脉补液 原则：先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见抽补钙。,A、定量、定性、定速（1）定量累积损失量：轻3050ml/kg 中 50100ml/kg 重 100120ml/kg继续损失量：1040ml/kg生理需要量：7090ml/kg 或 20kg 1500ml+超过20kg体重数X20ml/kg总量：轻 90120ml/kg 中 120150ml/kg 重150180ml/kg,（2）定性： 根据血清钠的量，分等渗性，低渗性，高渗性脱水等渗性脱水1/2张液低渗性脱水2/3张液高渗性脱水1/3张液1/5张液如无法判断时按等渗性脱水补给,（3）定速：分三步法及二步法。 累积损失量或总量的一半于812小时补充，有脱水性休克时应先扩容，20ml/kg（等张液2：1）于3060静注或静液其所用量，其所用时间在累积损失量的补充中扣除，注扩容量不超过300ml。 其余液量在1216小时内补充，如病情好转，患儿能吃，精神好，可改为口服补充液量。,B、代谢性酸中毒的纠正5%NaHCO3(ml)=(-BE)X0.5X体重碱性溶液（mmol）=(-BE)X0.5X体