淋巴瘤病理进展

淋巴瘤病理诊断进展,周晓军南京军区南京总医院,一、淋巴瘤病理分类的变化,WHO肿瘤新分类（2000年IARC出版）世界各国著名病理、肿瘤、遗传学家共同制定包括发病率、临床特点、分类、诊断标准、基因遗传学改变等权威性；病理及肿瘤诊断及治疗标准化已出版神经、消化、淋巴造血、软组织和骨、乳腺和女生殖等，预计2006年出齐,一、淋巴瘤病理分类的变化,Rappaport 1966Kiel/Lennert 1974Lukes/Collins 1974WHO 1976工作分类 1982REAL 分类 1994WHO - 2000,一、淋巴瘤病理分类的变化,一、淋巴瘤病理分类的变化,总趋势：简化，易于操作；按细胞系分类（淋巴细胞、组织细胞与树突状细胞、肥大细胞）；以往分类主要根据瘤细胞的形态学表现，新分类充分考虑到形态学、免疫类型及遗传学特点；重复性更强，也有更好的临床相关性（病程发展，预后，疗效）；,一、淋巴瘤病理分类的变化,总趋势：定义肿瘤时重在强调部位 相同细胞类型的肿瘤在不同部位行为不同： -大细胞间变淋巴瘤(皮肤vs系统性)-边缘带B细胞淋巴瘤(结外vs结内)皮肤和肺脏的鳞癌，生物学行为及临床表现不同淋巴瘤与淋巴细胞白血病-同一疾病的不同发展阶段,二、Hodgkin淋巴瘤,结节性淋巴细胞优势型经典型：结节硬化性；混合细胞性；富于淋巴细胞性；淋巴细胞减少性,三、NHL淋巴瘤：B细胞淋巴瘤,前体淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病(B细胞型) 成熟的B细胞肿瘤 B细胞性CLL/SLL 结内边缘带B细胞性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞性白血病 脾边缘带B细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤 毛细胞白血病套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞性淋巴瘤(包括 纵隔大B细胞性淋巴瘤） 滤泡性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤结外边缘带B细胞性淋巴瘤 浆细胞瘤，骨髓瘤 MALT型,三、NHL淋巴瘤： T和NK细胞淋巴瘤,前体淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病(T细胞型)成熟的T细胞和NK细胞淋巴瘤 T细胞前淋巴细胞性白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病 非特异性外周T细胞淋巴瘤 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病 结外T/NK细胞淋巴瘤，鼻或鼻型 大细胞间变淋巴瘤(T/null细胞)， 蕈样霉菌病，Sezary综合征 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 肠病型小肠T细胞淋巴瘤 肝脾性T细胞淋巴瘤,结内NHL发生率（欧美国家）,淋巴瘤病理诊断的重复性：,三、NHL淋巴瘤：生物学行为,三、NHL淋巴瘤：生物学行为,三、NHL淋巴瘤：生物学行为,三、NHL淋巴瘤：生物学行为,三、NHL淋巴瘤：生物学行为,A conceptual grouping of NHLs by natural history, not survival figures,Indolent lymphoma (“Good”)Aggressive lymphoma (“Bad”)Highly aggressive lymphoma (“Ugly”)Unusual localized indolent lymphoma,三、NHL淋巴瘤：生物学行为,惰性淋巴瘤 侵袭性淋巴瘤 高度侵袭性（“good”） （”bad”） （”ugly”）,Comparison of survival curves,% Survival,100%,0%,Years,0,10,Aggressive NHL,Indolent NHL,Paradoxically better outcome in the long run,Indolent lymphomas,*Most aggressive of the group,滤泡性淋巴瘤 B细胞 CLL/小淋巴细胞性淋巴瘤 淋巴浆细胞性淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤*,惰性淋巴瘤,常见于老年患者生长缓慢; 偶尔时长时消通常发现时已晚期 (III/IV); 常见外周血及骨髓累及不治疗病人可存活多年增殖分数低: 常不能治愈 治疗中反复复发以往多数治疗常不改变最终结局，部分病例可随访观察,滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）,美国约占成人非霍奇金淋巴瘤的35%，占低度恶性淋巴瘤的比例可高达70%。FL的发病率在欧洲、亚洲及不发达国家要低一些。平均年龄59岁，男：女为1：1.7，20岁以下的人罕见。儿童病例多数是男性。淋巴结无痛性逐渐增大（颈、腹股沟、腋窝）脾脏，骨髓，外周血和口咽环常累及胃肠道、皮肤和软组织也可累及,滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）,多数FL以滤泡结构为主。由中心细胞（有裂FCC）及中心母细胞（无裂FCC）组成。瘤细胞通常表达sIg+（M+/-G）及 B细胞相关抗原（CD19，CD20，CD22，CD79a）bcl-2+，bcl-6+，CD10+，FDC+，CD5-，CD23-，CD43-，cyclinD1-,滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）,大多数病例有Bcl-2表达，皮肤FLBcl-2常常阴性。其强度从FL1级的近100%到FL3级的75%。Bcl-2仅在鉴别肿瘤性和反应性滤泡方面有用。遗传学 t(14;18)(q32;q21)最常见，占7095%的病例，影响到Bcl-2基因重排。很少的病例存在t(2;18)(p12;q21)等。,FL形态学分级,按肿瘤性滤泡多少分为： 滤泡为主（滤泡75%） 滤泡和弥漫（滤泡25-75%） 弥漫为主（滤泡25%）,FL形态学分级,按肿瘤性滤泡内CB数目分级(Mann & Berard)： 1级 0-5CB/HPF 2级 6-15CB/HPF 3级 15 CB /HPF 3a（15 CB /HPF，但仍存在CC） 3b（CB形成实性片状）,FL形态学变型,皮肤滤泡中心淋巴瘤(常常局限，预后极好，常常bcl-2阴性，57%）弥漫性滤泡中心淋巴瘤（预后差）,FL病理诊断报告,肿瘤的滤泡多少： 滤泡为主，滤泡弥漫混合，弥漫为主组织学分级：1，2，3级有无弥漫性大细胞区域,FL淋巴瘤：预后指数,套细胞淋巴瘤（Mantle Cell Lymphoma）,起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23- B细胞肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细胞惰性淋巴瘤中最具侵袭性,MCL临床特点,中老年人，中位年龄60岁男：女=24：1全身淋巴结肿大胃肠道和口咽环常累及80%患者为临床-期5年生存率27%,MCL形态学,组织结构：套区生长 结节状生长 弥漫性生长肿瘤细胞：套细胞,MCL形态学变型,母细胞变型 典型 多形性其它变型 小细胞 边缘区细胞,MCL免疫表型和遗传学特征,免疫表型： sIg+（M+/-G） CD5+，CD43+，cyclinD1+ CD23-，bcl-6-，CD10-，FDC+遗传学特征：t（11；14）（q13；q32） BCL1基因重排,小淋巴细胞性淋巴瘤（Small Lymphocytic Lymphoma）,慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chronic lymphocytic leukaemia/ small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL）起自循环中CD5+，CD23+ B细胞肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡）组成只有组织证据而没有骨髓和外周血受累时才做出SLL的诊断。,SLL临床特点,老年人，中位年龄65岁男：女=2：1淋巴结肿大，伴周围血和骨髓累及90%以上患者临床-期5%进展为大B细胞淋巴瘤（Richter综合征）5年生存率51%,SLL形态学,组织结构：弥漫生长 假滤泡（增殖中心）肿瘤细胞：小圆形淋巴细胞 幼淋巴细胞（prolymphocyte) 副免疫母细胞(paraimmunoblast),SLL免疫表型和遗传学特征,免疫表型： sIg+（M+/-D）反应弱 CD5+，CD23+，CD43+ bcl-6-，CD10-，cyclinD1-，FDC-遗传学特征：12号染色体出现三倍体 (20%), del 13q14(50%)，del 11q22-23(20%),淋巴浆细胞性淋巴瘤（Lymphoplasmacytic Lymphoma）,比较少见，约占结内淋巴瘤的1.5%, 排除性诊断起自能分化成浆细胞的B细胞或体细胞突变而无重链转化的生发中心后B细胞肿瘤由小淋巴细胞，淋巴浆细胞样细胞和浆细胞组成LPL一般不易治愈，少数患者可能转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤,LPL临床特点,老年人，中位年龄67岁男：女=1.1：1主要累及骨髓，淋巴结和脾脏结外也可发生(肺、胃肠道、皮肤),许多以前诊断为LPL的病例其实是MALT淋巴瘤。 血清单克隆IgM血液高粘滞综合征，冷凝球蛋白血症，出血倾向，神经系统异常和淀粉样物沉积80%患者临床-期5年生存率59%,LPL形态学,组织结构：弥漫性生长 无滤泡或假滤泡肿瘤细胞：小淋巴细胞 淋巴浆细胞样细胞 浆细胞,LPL免疫表型和遗传学特征,免疫表型： sIg+（M），cIg+（M） CD38+，CD43+/- CD5-，CD10-，CD23-，cyclinD1-遗传学特征：50%病例t(9;14）(p13;q32）,淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（Nodal Marginal Zone Lymphoma）,起自淋巴结边缘区B细胞肿瘤由边缘区/单核细胞样B细胞组成,NMZL临床特点,中老年人，中位年龄58岁男：女=1：1.5局部或全身淋巴结肿大约1/3结外累及80%患者临床-期5年生存率57%,NMZL形态学,组织结构：边缘区/滤泡旁生长肿瘤细胞：边缘区细胞，单核细胞样B细胞（常为主要细胞成分）,NMZL免疫表型和遗传学特征,免疫表型：IgM、IgA，IgG，单一型轻链（克隆性轻链）。CD20，CD79a，CD5，CD10，CD23，CD43，CD11c（弱）。瘤细胞表达边缘带细胞相关抗原CD21和CD35。遗传学特征：第3号染色体三倍体可见于6的病例，t(11;18)(q21;q21)见于2550病例。,脾边缘区B细胞淋巴瘤（Splenic Marginal Zone Lymphoma）,起自分化阶段未明的生发中心后细胞肿瘤由形态学相似于脾边缘区B细胞组成,SMZL临床特点,中老年人，中位年龄72岁男：女=1.9：1脾明显肿大，常累及骨髓和外周血贫血，1/3患者血清单克隆IgM轻度增高5年生存率80%,SMZL形态学,组织结构：脾脏白髓累及，可有残留生 发中心和套区，红髓也可累及肿瘤细胞：边缘区B细胞 小淋巴细胞 浆细胞，转化大细胞,SMZL形态学,外周血常可见绒毛状淋巴细胞骨髓间质和脾门淋巴结结节性浸润,SMZL免疫表型和遗传学特征,免疫表型：sIg+（M+/-D） DBA.44-/+ CD5-，CD10-，CD23-，CD43-， CD103-，cyclinD1-遗传学特征：del 7q21-23,小B细胞淋巴瘤的组织学特征,小B细胞淋巴瘤的免疫表型,小B细胞淋巴瘤的遗传学特征,Aggressive lymphomas,弥漫大B细胞性淋巴瘤 各种外周 T & NK细胞性淋巴瘤 (包括 ALCL)除外: Mycosis fungoides原发性皮肤 ALCLT细胞 LGL 白血病,Aggressive lymphomas,任何年龄, 常为成人肿块生长快各期都有; 外周血及骨髓累及不常见(如果累及预后不好; 但即使累及，滤泡性淋巴瘤并不那么差)如不治疗, 病人 1-2 年死亡增殖分数高: 化疗 +/- 放疗可能治愈80% CR; 2/3 无复发,Highly aggressive lymphomas,淋巴母细胞性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤,Highly aggressive lymphomas,儿童, 年轻人生长非常快: 肿瘤科急症常临床晚期; 常累及骨髓; CNS累及也可发生如不治疗, 病人 几周或几月死亡增殖分数非常高: 对治疗高度反应. 常规化疗无效; 高 aggressive 化疗许多病人可治愈要考虑CNS 预防（prophylaxis）,Localized indolent lymphomas,结外边缘区MALT B细胞淋巴瘤原发性皮肤 ALCL,Localized indolent lymphomas,惰性肿瘤可见于任何年龄发病常局限多数病人可治愈，但后期可能复发 (there is a suggestion of plateau in survival curve)可消退 (原发性皮肤 ALCL自发消退,胃MZL在抗HP治疗后),四、组织细胞和树突状细胞肿瘤,组织细胞肉瘤Langerhans细胞组织细胞增生症Langerhans细胞肉瘤指突状树突状细胞肉瘤/肿瘤滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤,四、组织细胞和树突状细胞肿瘤