岁及以下儿童全球哮喘诊断和管理策略

兖州人民医院吴庆莉E-mail:,5岁及以下儿童全球哮喘诊断和管理指南（2009年5月制定）,主要内容,哮喘发生的相关危险因素诊断管理与药物控制 总结,哮喘发生的相关危险因素,吸入变应原 屋尘螨 宠物变应原 蟑螂 真菌,母亲在妊娠和或哺乳期间的饮食 提倡母乳喂养,环境污染 烟草烟雾 生物燃料 汽车尾气,微生物及其产物 病毒 细菌及其产物 小肠菌群,社会心理因素 生命早期孕妇的应激 生后看护者精神压力,其他危险因素 剖宫产 母亲妊娠期及婴儿1岁内服用扑热息痛,措施,避免暴露于空气污染，尤其是烟草烟雾避免在年幼儿童使用不必要的抗生素提供安静的养育环境,诊断,症状 喘息：反复发生、睡眠时多见，或由触发因素 （如活动、大笑或哭闹）引起，通常提示哮喘。 咳嗽：反复发作和或持续性，常伴随喘息发作 和呼吸困难。夜间咳嗽或咳嗽在运动、大笑或哭闹情况下发生，而无明显呼吸道感染的征象，强烈支持哮喘诊断。 气促：即呼吸困难、呼吸重、气短，在运动（大 笑、哭闹）时发生并反复出现。,临床病史,5岁及以下儿童中，如有呼吸道症状反复发作病史；其直系亲属存在很强的哮喘背景（尤其是母亲）；和或有特应性表现如特应性皮炎、食物过敏，和或过敏性鼻炎者，可增加哮喘诊断的可能性。,诊断检查与监测,没有一种检查可确诊年幼儿童哮喘，下列检查可用于辅助诊断治疗试验： 给予短效支气管舒张剂和吸入型糖皮质激素治疗至少812周，如治疗期间临床症状明显改善，停止治疗后即恶化，则支持哮喘诊断。,特应性检查： 皮肤点刺 体外检测抗原特异性IgE抗体,胸部平片（X线）： 排除气道结构异常（如先天性肺叶性气肿、血管环等先天畸形）、慢性感染（如肺结核）及其它诊断。,鉴别诊断,感染：反复呼吸道感染、慢性鼻-鼻窦炎、肺结核先天性疾病：气管软化、肺囊性纤维化、支气管肺发育不良、先天畸形引起的胸内气道狭窄、原发性纤毛不动综合征、免疫缺陷、先天性心脏病动力学疾病：异物吸入、胃食管反流,喘息表型,欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）： 发作性喘息（喘息在不连续的时候发生，常伴随有普通感冒的临床表现，两次发作之间无喘息） 多种触发因素诱发的喘息（反复发作和或持续性，常伴随喘息发作和呼吸困难。夜间咳嗽或在运动、大笑或哭闹情况下发生咳嗽）,美国队列研究资料： 一过性喘息（症状始发和终止于3岁前） 持续性喘息（症状始发于3岁前并持续至6岁后） 迟发性喘息（症状始发于3岁后）,哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。,（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。,次要风险,主要风险,（1）有食物变应原致敏的依据； （2）外周血嗜酸性细胞4（3）与感冒无关的喘息。,管理与药物控制,哮喘教育1.哮喘基础知识及影响哮喘的因素。2.指导正确的吸入技术。3.如何识别哮喘控制不佳，发生这种情况时应如何用药，以及何时就医。4.使用书面哮喘管理计划的同时对治疗方案进行详细的解释。5. 建立患者-医生间伙伴关系。,哮喘控制,药物治疗,吸入治疗是5岁及以下儿童哮喘治疗的根本。,1、控制药物,吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 茶碱长效吸入型2-激动剂色甘酸钠和尼多克罗米口服和全身用糖皮质激素免疫疗法2、缓解药物 速效吸入型2-激动剂（pMDI加储雾罐或雾化）, ,治疗策略,急性发作,定义：指症状控制后发生的急性或亚急性病情加重，足以引起呼吸窘迫，必须就医或全身用糖皮质激素治疗。急性发作的早期症状 喘息和气短加重 咳嗽（尤其是夜间咳嗽）加重 疲倦或运动耐力下降 日间活动受限（包括喂养） 对缓解药物反应不佳上呼吸道感染病毒感染在诱发哮喘急性发作中起重要作用,出现以下情况需要立即就医,1岁以下婴幼儿，在数小时后需要重复给予速效吸入型2-激动剂患儿迅速出现呼吸窘迫给予吸入型支气管舒张剂后未见症状迅速缓解给予一剂吸入型2-激动剂后，缓解时间间隔进行性缩短。,住院指征（下列任何一项）,在12小时内给予3剂吸入型速效2-激动剂仍无效给予3剂速效2-激动剂仍呼吸急促患儿不能说话，或饮水，或气促紫绀肋下凹陷吸入室内空气情况下氧饱和度92%社会环境影响进行紧急治疗；看护者无法在家处理急性哮喘,5岁及以下儿童急性重症哮喘发作的初始治疗,哮喘发作的随访,指导家长辨认哮喘复发和恶化的征象，找出引起哮喘急性发作的因素，制定在未来避免暴露于这些因素的策略仔细检查吸药技术支气管舒张剂按需使用，记录每日用量，以确保逐渐减量至发作前给药水平开始或继续吸入型糖皮质激素治疗（出院后第一个月给药剂量为初始剂量的3倍，随后根据需要调整给药剂量一周内随访，第二次随访根据实际情况在12月内进行,总结,1.哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，多数5岁及以下儿童能够通过家庭看护者及医疗保健人员共同制定的药物干预措施达到哮喘控制。2.母亲在妊娠期间吸烟和生命早期被动吸烟与儿童时期喘息疾病发生的危险增加相关，亦与生后肺功能降低有关，因此，应尽可能使儿童避免暴露于烟草烟雾。,3.对于5岁及以下儿童，明确其哮喘诊断可能非常困难，因为发作性呼吸道症状如喘息和咳嗽在非哮喘儿童中也很常见，尤其载岁以下儿童。4.年幼儿童哮喘的诊断通常可根据患儿的症状特点，并对其家族史和体征进行细致评估以确定。由于早期变应原致敏可增加喘息儿童发生哮喘的可能性，因此存在特应性或变应原已致敏可增加对诊断的预测。,5.如怀疑5岁及以下儿童的喘息由哮喘引起，应对其家庭成员和看护者进行哮喘教育。6.对于所有已确诊哮喘的患者，治疗目标是在适当的治疗安全性和费用范围内，达到哮喘临床控制，并维持控制相当一段时间。7.确保治疗合理，将给药剂量降至达到满意临床控制的最低剂量，避免长期大剂量使用吸入或全身用糖皮质激素。,8.给药系统应首选压力型定量吸入器（MDI）加带活瓣的储雾装置，根据儿童年龄决定是否需要加用面罩。9.数项在5岁及以下哮喘儿童中进行的关于吸入型糖皮质激素的安慰剂对照试验在多项临床指标取得了统计学显著性临床效果，包括肺功能、无症状天数增加；症状、额外用药、看护者负担、全身用糖皮质激素使用和急性发作减少。,10.由于长期使用口服糖皮质激素可发生副作用，故此类药物在年幼儿童哮喘中的使用仅限于治疗急性重度哮喘发作，而无论是由病毒或其他因素引起。11.速效吸入型2-激动剂是目前现有药物中最有效的支气管舒张剂，因此是5岁及以下儿童哮喘缓解治疗的首选用药。12. 5岁及以下儿童哮喘控制的初始治疗首选低剂量吸入型糖皮质激素。,13.如低剂量吸入型糖皮质激素不能控制症状，同时患儿已应用最佳吸入技术且依从性良好，两倍初始计量的吸入型糖皮质激素可能是最