急性心肌梗死的早期诊断与抢救机关新

提高急性心肌梗死的早期诊断与抢救,、早期诊断,一、AML误诊率二、 如何做到早期诊断 1、提高对AMI典型及非典型临床表现认识 是提高早期诊断的前提。 （1）典型表现： 梗塞先兆、疼痛 （2）非典型表现：,无痛型 心力衰竭型 休克型 心律失常型脑循环障碍型 胃肠型放射型 昏厥型精神症状型 肺部感染型其它,（3）早期体征,要检查18个导联，及时复查、对比（1）急性Q波心梗典型心电图改变 早期（超急期）：高尖T波或原倒置T波 突然变 直立。数小时和10余小时。 急性期：ST段抬高（0.11mv）呈单向曲 线，常伴异常Q波，T波直立至ST段恢复至等 电位线。多2448小时。 演变期：倒置T波，T波倒置加深至恢复正常或 恒定。多数天、数周。,2、 提高对AMI早期及不典型心电图认识 是提高早期诊断的重要关键之一。,正后壁梗塞,V1V2出现高R波或R/S1，间期为 0.04s，ST段下移、T波倒置，以后渐恢复，除外RVH、ICRBBB、WPW（A）。QV7、8、9及系列ST-T改变。,（2）不典型心电图改变, 陈旧期：倒置T波恢复或长期无变化。数月至数年。,右心室梗塞,STv3Rv5R0.1mv，v4R呈Qr型，STv4R抬高STv3R抬高，ST-T呈AMI衍变。下壁AMI，ST抬高ST抬高。V1或左胸导ST段抬高STv2压低幅度小于STavf抬高幅度50%。,非Q波心梗,R波电压进行性降低，ST段轻度抬高，有典型T波衍变。心内膜下心梗：ST段明显下降0.2mv，T波倒置，并衍变。单纯T波倒置，有时伴R波降低。,复发性心梗,原有OMI图形+新的AMI图形，多种组合。如AMI在原OMI同侧面，原OMI部位ST段抬高，早期T波直立。如AMI在OMI对侧面，原OMI Q波消失，小r波，ST段下降，倒置T波直立发生电轴变化或心律失常。原导联ST段再次抬高，qrs或Qr波型转为QR型，原q波加深加宽。PTFV1负值突然增大。,心梗合并束支传导阻滞,AMI+RBBB：兼有AMI及RBBB两种特征AMI+LBBB：由ST段及T波的衍变辨认新诊断条件：与QRS波主波同一方向的ST段抬高1mm，V1、V2、V3 ST段压低1mm，与QRS波主波异向的ST段抬高5mm。,心梗伴有预激综合征,WPW（A），如果在delta波前有Q波，提示AMI。WPW（B），往往出现Q avf，与下壁心梗难鉴别。如室间隔左侧发生心梗，V5、6导联出现异常Q波。使用阿托品或奎尼丁等药物消除WPW后， 可显示出典型MI波型。,前壁心梗，可表现rV1rV2rV3，而 rV31mm。药物+紧急介入治疗。3、高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿和持 续性低血压。药物+AIBP+紧急介入治疗。,三、发病最初期的处理四、CCU五、AMI的一般治疗 1充分休息 2镇静止痛 3吸氧 4饮食清淡 5二便通畅 6硝酸酯 7-受体阻滞剂 8钙拮抗剂 9 血管紧张素转换酶抑制剂 10 血小板抑制剂 11 抗凝治疗 12 其他：极化疗法、营养心肌药、前列腺素E、硫酸 镁、FDP、体外反搏,六、心肌再灌注1、 溶栓疗法：按2001年12月全国急性心 肌梗死诊断和治疗指南。 （1）适应征ST段抬高（两个或两个以上相邻导联，胸导联0.2mv，肢导联0.1mv），12小时，75岁或提示急性心肌梗死病史伴LBBB。（类） ST段抬高，75岁。（a类） ST段抬高，进行性缺血性胸痛，1224h或就诊时SBP180mmhg和DBP110mmhg伴高危AMI。（b类） ST段抬高，24h，缺血性胸痛消失或仅有ST段压底。（类）,（2）禁忌证,绝对禁忌症：既往任何时候的出血性卒中或 1年内其它卒中或脑血管事件、已知的颅内肿瘤、活动性内脏出血（月经除外）、可疑主动脉夹层、血压180/110mmhg低危心梗。相对禁忌症：有出血倾向或近期有出血、创伤、手术、妊娠或产妇、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史。,（3）溶栓步骤,溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。静脉用药种类及方法尿激酶（UK）：目前建议剂量为150万单位左右，于30min静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，1次/12h或低分量肝素皮下注射，2次/日。链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:建议150万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u,1次/12h或低分子肝素皮下注射，2次/日。,重组织型纤绒酶原激活剂（rt-PA）:国内采用小剂量法，8mg静脉注射，42mg于90min内静脉滴注，总量为50mg。用rt-pA前,先给予肝素5000u单位静脉注射,继之1000u/h静脉滴注48h，监测Aptt,维持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，1次/12h维持3-5d。,监测项目,1、临床监测项目 （1）症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 （2）心电图记录，溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查1次12导联心电图（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图，导联电及位置应严格固定。2、用肝素者需监测凝血时间：可用LeeWhite 三管法，正常为412min；或APTT法，正常为3545s。3、发病后6、8、10、12、10、20h查CK、CK-MB。,冠状动脉再通的临床指征,1、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到、级者表明血管再通。2、间接指征 （1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后 2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。 （2）胸痛自输入溶栓剂开始后23h内基本消失。 （3）输入溶栓剂后23h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,（4）血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK16h以内。 具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第二于与第三项组合不能判定为再通。对发病后612h溶栓者暂时应用上述间接指征（第四条不适用），有持以后一步探讨。,溶栓治疗的并发症,1、出血（1）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作并发症）。（2）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。（3）危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。2、再灌注性心律失常，注意其对血流动力学影响。3、一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或SK或rSK）等。,冠脉再闭塞指征,1、再度发生胸痛，持续30min，含服硝酸甘油片不能缓解。2、ST段再度抬高。3、血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。,疗效估价,1、心肌梗塞范围 （1）急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。 （2）随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。增示梗死区无扩展。2、溶栓后住院期并发症发生率（5周内） （1）急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。 （2）心源性休克。 （3）严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。,（4）室壁瘤。 （5）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。3、心功能状态与左室重塑（remodeling） （1）X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。 （2）超声波心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张、室壁运动异常、室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功能异常等。,4、病死率及随访观察 （1）住院病死率（5周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。 （2）长期随访，每半年全面复查1次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术（CABG）等治疗的必要选择，在随访期中定期进行。,2、 介入治疗（1）直接 PTCA：STEMI和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，12h 或者12h、症状持续存在，或者是36h内发生心源性休 克、75岁、血运重建可在休克后18h内进行。（类）拟作再灌注治疗患者如有溶栓治疗禁忌症。（a类）NSTEMI，但是IRA严重狭窄,TIMI血流2级,12h 进行。（b类）AMI非梗死相关动脉行PTCA，或12小时，但无心肌缺 血证据，或已接受溶栓治疗，并且无心肌缺症状，或术者 作PTCA的量很少，并且导管室无外科手术能力。（ 类）,（2）补救性 PTCA：对溶栓治疗未通患者使用PTCA恢 复前向血流，尤对12h，广泛前壁心梗、再梗及 血流动力学不稳定高危患者意义更大。（3）溶栓治疗再通者PTCA：若无缺血复发，应在7 10d后，进行选择性CAG，若病变适宜可行PTCA.3、 CABG（1）多支冠脉狭窄或左冠脉主干严重狭窄；（2）溶栓疗法及PTCA无效，而仍有持续性心肌缺血；（3）AMI合并有二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性 障碍需要手术矫正或修补，应同时进行。,4、理想的再灌注治疗：,（1）冠脉远端保护装置。（2）斑块旋切和抽吸装置（3）GPb/a受体拮抗剂。（4）直接支架植入术。（5）血管扩张剂：如维拉帕米、腺苷、尼卡地尔、硝普 钠、硝酸甘油等。（6）中药：活血化淤和活血通络、如通心络等。,七、基因治疗,随着对不稳定斑块和进展分子基础认识的不断深入，采用基因治疗也展现了美好应用前景，目前主要是用血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维生长因子（FGF），但在应用于临床还存在很大差距。,八、三大合并症治疗,1、心律失常2、泵衰竭,AMI的临床和血流动力学分型（Forrester）,急性心肌梗死按血流动力学Forrester泵衰竭分类及处理,AMI并发心源性休克血流动力学分型,九、AMI出院前对危险分层的评估及对策,十、预后,急性期预后差因素：（1）年龄60岁；（2）女男；（3）原有EH或DM；（4）有MI史；（5）MI面积大、穿壁性前壁MI；（6）血清心肌酶高及维持时间长；（7）心功能严重损害者发生休克或重度急性左心衰竭；（8）心包炎引起疼痛超过24h；（9）ST段明显抬高及经久不退；（10）心律失常难予控制；（11）并发栓塞。 长期预后：（1）梗塞后5年以内，50岁以下每年死亡率5%，60岁以上为10%；（2）持续性室早或/及心脏增大者预后差，