急诊护理风险与控制

急诊护理常见风险与控制,急诊科 周春芳,什么是风险,护理风险,医疗风险,临床风险管理,护理风险,护理风险: 在医院内接受护理服务过程中的患者因各种不确定的因素直接或间接地受到伤害而可能发生的风险,护理风险可分：,直接风险： 护理人员的临床失误 例如给药差错、血液样本标示错误、住院期间发生压力性溃疡、热敷导致烫伤等,间接风险：,1、后勤支持系统： 例如输液器的无菌标准不合格、医疗设备故障、护理用品供应不充足2、行政管理系统： 例如低薪聘用没有考取国家护士执业资格证书的护理人员，没有实施新护士上岗前的培训项目等,高风险病人：,需要转送的病人、长期卧床的病人躁动不安的病人、精神异常的病人病情危重的病人、病情复杂的病人恶液体质的病人、静脉输入刺激性药物的病人老年人、婴幼儿、孕产妇等特殊患者人群不遵从医嘱的病人,高风险的护士,高风险的护士：护理操作不规范者、护理知识老化者、护理责任心不强者、护理业务水平较差者、实习护士以及陷入家庭纠纷与精神困扰的护理人员例如：“编外护士” 、某些思想观念和性格特征、安全意识淡薄、法制观念不强和刚愎自用等危险因素例如：护理过程中的高危环节和高危时段风险,高危环节和高危时段风险,高危环节：如治疗抢救、交接班、病人接送、病人 调换床位等高危时段：如工作繁忙、团队合作、交接班前后、 中午、夜班、节假日等,临床风险,常见：药物执行错误 手术部位错误医嘱执行错误仪器操作错误(体温计)病人跌倒致伤输血问题,案例 患者男性，RI依赖型糖尿病和慢肾衰30年。入院，医师开了医嘱，按照原计划给病人注射RI。住院3日后，患者漏肾透析。随后，出现定向力障碍，昏迷。5天后死亡。死因脑血管意外、糖尿病和慢性肾功能衰竭。（因病人的行为表现严重的低血糖症状，在静脉造漏手术后的数小时内，患者的女儿多次请求护士测量她父亲的血糖。护士没有理睬她的要求）病人的女儿起诉了这家医院、主管医师和相关护士，指控没有按照临床实务标准给她父亲测量血糖。在法庭上，这一指控获得了医疗专家证词的支持。医院则声称，患者女儿的指控证据不足。医院要求法庭法庭也的确做出了有利于医院和护士的判决。病人的女儿不服，提起上诉。上诉法庭驳回了审理法庭的这一判决，要求就这一案例重新进行法庭审理，并且注解说，护士没有检测患者血糖，是病人死亡的确凿证据,例如，“胰岛素依赖型糖尿病患者发生低血糖症”作为一种临床风险事故，其风险因素可以列举出：,医师的诊断失误；医师的药物治疗计划失误；胰岛素注射剂量过多，超过病人的生理需要量；注射前未将瓶内药物摇匀；胰岛素保存不良；胰岛素注射后延迟进餐或少吃一餐；护士没有定时测量病人的血糖，导致低血糖损害恶化；病人体力活动管理失误，发生运动过度。,上述任何一种临床风险因素都可以导致低血糖症,在上述案例中，为什么患者的女儿多次请求测量血糖，护士未予理睬呢？ 1、除了可能的护士个人不良因素（如认知、情绪、态度或经验等） 2、也有可能是因为医院的行政管理失误，医院为了降低成 本而裁减护理人员，使得护士临床工作过度繁忙和劳累 3、没有健全的岗前培训制度,例如，“胰岛素依赖型糖尿病患者发生低血糖症的可能性”是一种临床风险。,当医护人员的临床失误（临床风险因素：没有及时测量血糖）使得这种可能性变为现实的时候，就表现为低血糖症这样一种临床风险事故 病人的事故性损伤包括：血糖值低于2.8mmolL ，表现为出汗、颤抖、烦躁、心悸等；如果血糖继续下降则损害中枢神经系统，产生视力模糊、头疼、反应迟钝、说话不清和昏迷，最后导致中枢神经系统的永久性损害。从病人安全的角度来看，临床风险事故是一个病理损害过程,典型案例,某幼儿双侧腹股沟斜疝，拟行右侧疝气修补手术，基础麻醉后抱入手术间，主刀大夫未核对情况下，给患儿行左侧疝气修补,左,右,典型案例,某泌尿科病人，拟局麻下行输精管结扎手术，手术当日，主刀大夫看到此病人包皮过长，没有仔细翻看病例，而给病人做了包皮环切手术,嘿，你要负全责！,急诊科临床常见的案例分析,常见风险种类： 接诊问题 护理人员应急能力低 规章制度不健全 意外事故如坠床 医嘱执行错误 抢救仪器的故障 病人转运的并发症 护患纠纷 护理记录缺陷,案列分析,风险种类：接诊问题常见原因：急诊患者就医过程中是由多个环节组成控制手段：（1）对三无患者医护人员开通绿色通道，亲自负责和协调就诊过程的一切问题，直到找到家属，对危重患者实施特护或监护（2）听到救护车铃声后马上接诊（3）护士热情接待、耐心解、认真判断及时分诊（4）使用病情分诊依据，现介绍国际常用的分诊模式,急诊病情分诊依据标准,级别/处理时间 定义 疾病I级:立即抢救 如果得不到紧急救治 心跳呼吸骤停、剧烈胸痛、 很快会导致生命危险 严重心律失常严重、呼吸困难、 重度复合创、大出血、中毒级：30分钟 有潜在危及生命的可能 心、脑血管意外，严重骨折、 腹痛持续36小时以上、突发 剧烈的头痛、开放性创伤儿童 高热 ：60分钟 急性症状不能缓解病人 高热、寒颤、呕吐、闭合性骨 折级：小时 慢性疾病急性发作病人 哮喘持续状态、小面积烧伤感染、轻度变态反应级：4-6小时 非急诊病人 低热、感冒、便秘,风险种类：护理人员应急能力低,常见原因：护理人员没能完全掌握急救技术或虽有一定的技术，但一遇到实际抢救工作，心慌意乱，不知所措，影响危重患者的及时救治控制手段 ：（1）护理人员急诊知识的培训（2）各种抢救仪器的操作技能的培训（3）合理排班，新老护士搭班，由高年资护士把关（4）培训应急反应能力（5）风险意识和法律意识培训（6）危重厇的评估能力培训（7）护士长督促低年资护士加强专业理论和基础知识方面学习,风险种类：意外事件如坠床,风险种类：意外时间如坠床常见原因：由于躁动不安可能导致坠床控制手段： 坠床低危人群（1）入院初向病人介绍医院环境（2）固定好病床，必要时升起护栏，（3）转运病人时要专人或家属陪护，躁动患者及时拉起护栏（4)将必需物品安置在病人的可及之处 (5)呼叫器放在病人方便拿取的地方 (6)地面保持干燥无水 (7)确保房间内照明良好,坠床高危人群,在判断病人处于坠床的高危状态时，应与病人家属进行有效沟通，制订有效的预防护理措施，患者或家属参与安全管理与医生沟通，开出陪护医嘱，加强对病人的监护和陪护，病人活动时要有人陪护伴有意识障碍的病人，护士应重点定时进行观察昏迷或躁动病人必要时给予适当约束对服用特殊药物的病人，应观察用药后的不良反应随时评估病情变化，及时通报医生，进行针对性治疗认真做好记录和交班工作,风险种类：医嘱执行错误,常见原因：抢救患者时，口头医嘱多，执行时可能听不清而用错药控制手段：口头医嘱，护士必需复诵一遍，双人核对药名相似的要多次核对，如抢救药品中的可拉明和阿拉明等，经核对无误后方可执行，并保留空的安瓿瓶抢救结束后，护士应督促医师及时补开医嘱认真落实“三查七对”制度输血、输血浆及各种药物过敏实验均要护士双人核对、双人执行、双人签名,风险种类：抢救仪器的故障,常见原因：仪器的故障控制手段：认真做好抢救仪器的交接与管理工作，必需提前半个小时到班检查所有的急救仪器和药品，确保急救仪器完好率100%仪器由专人负责，班班清点，每周大检查1次抢救仪器突发故障时，立即用人工方法代替，迅速排除故障或更换仪器急救仪器规定所有的仪器一律不得外借每月与设备综合作检查1次，发现问题及时维修,风险种类：病人转运的并发症,常见原因：评估影响病人安全转运的内外在因素不到位内在危险：年龄、生命体征不稳定、所患疾病、所带管路、心理压力外在危险：转运前未测生命体征、未进行安全性评估；缺乏转运前的预处理；没有与转运目的地进行良好沟通；没有合格的转运人员；转运设备不齐全或使用不准确；转运药物配备不齐全；转运方法不当；转运途中观察不到位；发生意外情况处理不及时等,院内转运过程中的并发症,心血管系统 呼吸系统 其他低血压 氧血症 跌倒高血压 呼吸性酸中毒 坠床高血压危象 呼吸性碱中毒 管路滑脱心律失常 气道梗阻 意外拔管心脏骤停 呼吸抑制,控制手段,转运前的交流与合作 1 评估病人病情，确定恰当的转运方式和转运人员 2.与病人进行沟通，告知病人转运相关事宜 3.与接收部门交流，告知病人的基本资料 4.确定合适的转运工具转运前的预处理：保持病人气道通畅；进行药物调整；检查转运时需要携带的仪器转运途中的监护 1. 呼吸、循环功能监护 2.各种管道的检测 3. 原发病及并发症的监测转运后的交接 1.与接收部门共同评估病人病情 2.交接病情、药物、病历等 3.合理安置病人,风险种类：护患纠纷,常见原因：因患者病情紧急，在来不及相互沟通的情况下控制手段: (1)加强护患沟通 提高急诊护士沟通技巧，强化服务（2）强化服务意识 从患者及家属的切身利益出发，努力体会患者及家属就诊时焦虑的心理和迫切想得到诊治的心情，从而变被动为主动服务（3）掌握语音艺术 马克思说过：“一种美好的心情比十付良药更能去除生理疲惫和痛楚”，所以掌握和发挥语音艺术是医护人员最基本的要求（4）体现以人为本的服务宗旨,风险种类：护理记录缺陷,常见原因：护理记录不及时，护士的法律意识淡薄控制手段：（1）各种记录一定要客观、真实、准确、及时完整（2）字迹潦草有可能使你因此而上法庭（3）抢救报告上一定记清患者入院时间、用药、抢救措施及时间，