糖尿病周围神经病变的危害与防治

糖尿病周围神经病变的危害与防治,山东大学齐鲁医院内分泌科陈丽 教授,2,神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因致残率高：造成5070的非创伤截肢，美国年截肢65000例，平均每10分钟1例死亡率高：达2550 复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。对糖尿病神经病变危害的充分认识与预防便尤为重要,3,背景危害预防治疗,糖尿病周围神经病变,4,糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定相关因素包括：持续高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素,、背景,发病机理,6,神经纤维发生节段性脱髓鞘严重时伴有轴突变性、肿胀，或伴神经节细胞变性,新思路：糖尿病自主神经病变与炎症反应*,自主神经回路至少可部分调控体内的炎症反应脾或其他器官内迷走神经的活性增高可降低免疫系统对伤害性刺激的反应，减少细胞因子产生并抑制炎症反应 促炎因子TNF-a, IL-1, IL-6和IL-8被抑制，抗炎因子如IL-10及TGF-b不受影响,*Aaron I Vinik1, et al. Diabetic cardiac autonomic neuropathy, inflammation and cardiovascular disease. J Diabetes Invest, 2013. doi:10.1111/jdi.12042,迷走神经抑制脾中巨噬细胞活化释放细胞因子，抑制炎症反应同时下丘脑-垂体轴也通过释放糖皮质激素参与炎症的调节过程,抑制,正常状况下,糖尿病病程早期就已存在副交感神经神经功能受损，交感神经活性相对增高副交感神经活性的下降导致对炎症反应的抑制力减弱若这种状态持续存在，失调的炎症反应便可促使糖尿病并发症的发生：心血管并发症、视网膜病变,抑制解除,糖尿病自主神经病变时,二、糖尿病神经病变的危害,感觉神经病变的危害运动神经病变的危害自主神经病变的危害,糖尿病感觉神经病变的危害,疼痛和感觉异常温、痛觉的减退或缺失关节位置觉和振动觉受损,糖尿病感觉神经病变的危害,疼痛和感觉异常温、痛觉的减退或缺失关节位置觉和振动觉受损,肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡,糖尿病足,糖尿病感觉神经病变的危害,疼痛和感觉异常温、痛觉的减退或缺失关节位置觉和振动觉受损,步态与站立不稳：感觉性共济失调行动不稳容易造成跌倒、外伤甚至骨折老年人骨折引起的并发症导致死亡率增高,糖尿病运动神经病变的危害,四肢远端肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成 Charcot关节病,糖尿病自主神经病变的危害,瞳孔 泪腺分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,糖尿病自主神经病变的危害,瞳孔 泪腺分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,糖尿病神经病变和心血管病,糖尿病自主神经病变 与多种心血管事件关系密切静息性心动过速 体位性低血压 运动耐量下降 无症状性心肌缺血 心肌梗死 心梗后生存率降低 可预测卒中的发生,糖尿病自主神经病变的危害,瞳孔 泪腺分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,胃轻瘫便秘，便秘-腹泻交替,糖尿病自主神经病变的危害,瞳孔 泪腺分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,神经原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并发尿路感染勃起障碍阳痿可能是糖尿病自主神经病变的最早症状糖尿病肾病,糖尿病神经病变和糖尿病肾病,自主神经病变交感神经张力下降肾血管收缩障碍高血压加剧肾脏损伤自主神经病变能够预测胰岛素依赖型糖尿病患者肾小球滤过率（GFR）的下降*,* Sundkvist G, Lilja B: Autonomic neuropathy predicts deterioration inglomerular filtration rate in patients with IDDM. Diabetes Care 1993,16(5):773-779.,糖尿病自主神经病变的危害,瞳孔 泪腺分泌障碍心血管功能障碍胃肠道功能紊乱泌尿生殖系统汗液分泌障碍,四肢末端少汗 躯干部位的多汗影响体温调节足不出汗皮肤干裂，更易促进溃疡发生,29,神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降的最常见原因如何预防及治疗？,30,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压糖尿病控制和并发症试验(DCCT)数据和流行病学研究的数据均支持，不论对1型还是2型糖尿病患者，将血糖控制在理想水平均有助于预防糖尿病神经病变及大血管病变,预防,三、预防与治疗,2013美国ADA糖尿病指南血糖控制目标（成人）,将HbA1c降至7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症的发生；若在确诊后即执行此标准，远期的大血管并发症发生率也将降低。因此对于多数非妊娠期成人，HbA1c的目标值为7%。(B)对特殊人群（病程短、预期寿命长、无明显CVD者）可将HbA1c目标值设置得更严格（如6.5%），但前提是不发生明显低血糖等治疗负反应。(C)对有严重低血糖病史 /预期寿命短 /进展期微血管并发症或大血管并发症 /病情严重/糖尿病病程长且以有效剂量联合用药血糖无法达标的人群，可将HbA1c目标值放松（如8%）。(B),32,控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压对糖尿病周围神经病变的其他危险因素目前还没有明确肯定的预防性研究，但是血脂和血压的改善以及避免吸烟和过度饮酒已经被认为可以预防糖尿病并发症的发生,预防,三、预防与治疗,2013美国ADA糖尿病指南相比以往的两大亮点,亮点一：突出糖尿病病人血压管理的重要性。年轻的糖尿病人，血压控制必须在130/80毫米汞柱以下年老的病人收缩压可以适当放宽到140毫米汞柱，以免不能耐受，产生头晕、乏力等症状;但是如果有脑卒中的危险因素，则还是控制在130毫米汞柱以下。亮点二：自我血糖监测。除了每日监测三餐前血糖，6种情况也需要测定（餐后血糖，睡前血糖，运动前血糖，疑有低血糖时，发生低血糖后，遇特殊情况或任务时）,34,加强足部护理,预防,糖尿病周围选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物正确洗脚和护脚，洗脚水的温度要合适，不宜过热，建议患者在洗脚前先用手试水温秋冬季节足部易干裂，可用PH值为中性的润肤霜均匀涂擦在足的表面，汗脚可撒些滑石粉* （神经病变诊疗规范(2010征求意见稿),三、预防与治疗,如何早期发现糖尿病周围神经病变？,每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题,重点检查足底、趾间及足部变型部位,检查内容： -各种损伤、擦伤、水疱 -皮肤干燥、郓裂 -鸡眼和胼胝（老茧） -皮肤温度、颜色 -趾甲异常 -肿胀、溃疡、感染 -霉菌感染注意阳性症状,36,定期进行筛查及病情评价全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查,预防,三、预防与治疗,如何早期发现糖尿病周围神经病变？,相关的临床检查：单丝检查音叉检查针刺痛觉温度觉踝反射肌电图Ewing心血管反射试验,通过筛查和评估早期发现各种症状表现,Ewing心血管反射试验深呼吸时每分钟心率差乏氏动作指数(Valsalva)卧立位30/15比值直立性低血压试验握拳升压试验,如何早期发现糖尿病周围神经病变？,通过筛查和评估早期发现各种症状表现,如何早期发现糖尿病周围神经病变？,糖尿病周围神经病变自查表,密歇根糖尿病神经病变评分(Michigan Diabetic Neuropathy Score),如何早期发现糖尿病周围神经病变？,糖尿病周围神经病变自查表,多伦多评分( Toronto Clinical Scoring System，TCSS),Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159,2010年ADA糖尿病周围神经病变指南更改带给糖尿病神经病变治疗的思考,糖尿病神经病变早发现，早治疗神经损伤在糖尿病神经病变的亚临床阶段就已出现，应重视糖尿病神经病变患者进行早期治疗，以使早期神经病变恢复正常,临床阶段,亚临床,神 经 损 伤,42,对因治疗神经修复药物：甲钴胺抗氧化应激药物：-硫辛酸、依达拉奉、谷胱甘肽改善微循环：抗血小板药物及扩血管药物 丹红注射液醛糖还原酶抑制剂：依帕司他,治疗,三、预防与治疗,43,根据发病机制对糖尿病神经病变的治疗,44,对症治疗通常采用以下顺序治疗患者的疼痛症状甲钴胺和-硫辛酸： 可作为对症处理的第一阶梯用药传统抗惊厥药： 主要有丙戊酸钠和卡马西平新一代抗惊厥药： 主要有普瑞巴林和加巴喷丁三环类抗抑郁药： 常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁药西肽普兰等阿片类止痛药： 主要有羟考酮和曲马朵等,治疗,三、预防与治疗,国家中药唯一专利金奖 “十一五、十二五”国家科技专项 化学物质基础明确 循证医学确切 智能化、数字化生产工艺 卓越安全保障： 3万例不良反应集中监测 符合美国FDA安全检测标准 数字化、标准化质量控制,步长 丹红注射液,中国第一个快速解决全身脏器供血不足和缺血梗塞性疾病的现代专利中药,组方优势,丹红注射液由丹参和红花两味药组成丹参活血行血，内能达脏腑、化瘀滞，外能利关节、通脉络红花活血、润燥、止痛、散肿、通经,丹红注射液由两味经典活血化瘀植物药组成，在符合中药君臣佐使之原则基础上，最大化减少了药味数，从而有效保障了药物的安全性。,改善微循环 丹红可显著增大微循环的静、动脉开放口径，微血管流速和开放数目，明 显增强淋巴管收缩频率及收缩性，增加淋巴液回流，有助于增加机体有效 微循环灌注。 保护内皮细胞 丹红可以从根本上抑制ROS的产生，有效保护细胞免受由LDL和缺血引发的 氧化损伤及内皮屏障完整性 改善血液流变学 改善血细胞流变性：使红细胞保持双凹圆盘形状；抑制白细胞趋化、激活、 粘附、聚集；抑制血小板活化、聚集及释放；抑制凝血酶活性，刺激组织纤 溶酶释放，促进血栓溶解、阻止血栓形成。,针对并发症病因的作用机理,稳定和消退斑块 丹红注射液可降低血清TC和LDL-C水平，降低斑块/内膜面积比及内膜/ 中膜厚度比，对动脉粥样硬化斑块具有明显抑制作用， 保护缺血再灌注损伤 丹红注射液对局灶脑缺血有明显的治疗作用； 丹红注射液可抑制ET/NOS的升高等，对心肌缺血再灌注损伤有明显保护作用.,科研成果：在国内外期刊杂志发表论文1985篇： SCI收录8篇，CNKI收录1977篇（Meta分析16篇）。SCI：影响因子3.0以上三篇，2.0以上四篇，集中在心脑血管和糖尿病领域.,丹红注射液联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变随机对照试验的 Meta 分析,1 临床综合疗效：丹红注射液联合甲钴胺较对照组单独使用甲钴胺可显著改善患者症状，提高临床综合疗效OR=4.01， 95%CI （2.90， 5.53），P0.00001,循证医学研究,世界科学技术中医药现代化 Vol.13 No.6,2 周围神经传导速度分析： 改善周围神经传导速度1) 正中神经运动神经 WMD=3.81， 95%CI （3.29， 4.34）;2) 正中神经感觉神经 WMD=3.94， 95%CI （3.32， 4.55）;3) 腓神经运动神经 WMD=3.71， 95%CI （3.21， 4.21）;4) 腓神经感觉神经 WMD=6.13， 95%CI （5.59， 6.68）