重点业务培训结核病防治

2013年中央财政重大公共卫生疾病预防控制重点业务结核病防治培训班,吴宝胜岳西县疾病预防控制中心,第一节、结核病流行趋势,估算病人数,估算死亡人数,140万*（范围：120万160万）,880万（范围：850万920万）,650万,各类结核病：新发,耐多药结核：现患,艾滋病合并结核病,110万（13%） （范围：100万120万）,35万（范围：32万39万）,*包括HIV阳性患者,全球结核病负担-2010年,约15万,到目前为止取得的成绩,1995-2010年间，治愈了4,600万例结核患者依照1995年的关怀标准，避免了700万例结核病患者死亡死亡率自1990年下降了40%治愈率87%, 对TB/HIV双重感染患者的关怀正在改善全球范围内正向着死亡率下降50%的目标迈进正向着2015千年发展目标按部就班地前进：全球结核病发病率在2002年达到高峰但是. 结核病发病率下降过于缓慢，耐多药结核病防治目前刚刚开始扩展,全球结核病发病率自2002年高峰之后呈下降趋势，但每年下降幅度1%,2002年为高峰,发病率(各类结核，包括HIV感染者),结核病登记率,HIV感染者中结核病发病率,阴影面积 = 不确定区间,病人登记缺口,2010年流调结果,2007-2008 全国结核病耐药性基线调查,估计每年新发MDR-TB 患者 12万,估计每年新发XDR-TB 患者 9 000例,根据2008-2009年我省对208例初治涂阳病人，57例复治涂阳病人的菌株进行的药物敏感调查显示： 我省涂阳肺结核病患者总耐多药（MDR-TB ）率为9.20%（8.32%），其中初治肺结核总耐多药率6.22%（5.71%），复治肺结核总耐多药率19.30%（25.64%） 根据2012年全省发现的14155涂阳肺结核病人推算,2012年我省当年新发耐多药肺结核病人1302人,第二节、防治策略和主要政策,目前我国控制结核病的主要政策,依照中华人民共和国传染病防治法，肺结核病是乙类传染病,应及时进行报告,什么是现代结核病控制策略(DOTS)(Drict Observed Treatment Stratgy)-五项要素,政府对结核病控制工作的承诺-包括政策、经费、机构、人力资源主要通过痰涂片镜检发现传染性肺结核病人主要用直接面视下用药的方法治疗管理病人(DOT)保证不间断提供抗结核药物建立结核病控制的信息及监测系统,什么叫“遏制结核病策略”,加强DOTS策略控制结核/艾滋病毒双重感染防治耐多药结核病在流动人口中控制结核病动员所有社会力量(包括社区、非政府组织和病人的力量)促进科学研究等加强策略。,什么是新型结核病防治模式,按照因地制宜、分类指导、稳步推进的原则，逐步构建 1、疾病预防控制机构负责规划管理、2、医疗机构负责初筛转诊、定点医疗机构负责确诊治疗、3、基层医疗卫生机构负责患者督导管理”的防治服务体系。,政府对肺结核病人的检查和治疗制定了多项优惠政策，主要有：（1）免费检查政策：对肺结核可疑症状者，提供免费的痰涂片检查及初诊和疗程结束时的X线胸片检查；（2）免费治疗政策：对确诊的活动性肺结核病人，按统一的化疗方案提供免费抗结核药品。 (3) 对传染性肺结核密切接触者提供免费的筛查。 (4)优惠政策 民生工程 合作医疗,第三节、肺结核患者发现,（一）肺结核可疑症状者,1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。,（二）发现方式,肺结核患者的主要发现方式有：因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他,注意事项,转诊：转诊前宣教、转诊单、留痰样、空腹、携带x光片等资料追踪：宣教、多种方法进行追踪,第四节、肺结核疫情报告,（一）报告依据中华人民共和国传染病防治法（二）责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构各类医疗机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。（三）报告对象确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者为病例报告对象,（四）报告时限,实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出“中华人民共和国传染病报告卡”县级疾病预防控制机构（结防机构）收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报进行报告。,第五节、肺结核的化学治疗,中国结核病防治规划实施工作指南培训,治疗对象,活动性肺结核的患者都是化疗的对象,药物种类,异烟肼利福平利福喷丁吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素,化疗方案,1、新涂阳和新涂阴肺结核 2H3R3Z3E3/4H3R3 FDC-2HRZE/4HR2、复治方案 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 FDC-2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案 FDC-2HRZE/10HRE 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3,六、肺结核患者治疗管理,中国结核病防治规划实施工作指南培训,对象,活动性肺结核患者均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是重点管理对象。,以涂阳病人为管理的主要对象对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗,内容,1、督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药； 2、观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定疗程。 3、督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。4、采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任心。 5、保证充足的药品储备与供应。,治疗管理分工（乡镇/社区中心级）,1、访视并落实治疗管理。同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”登记； 2、全疗程至少访视4次/每例患者,治疗管理分工（村/社区站级）,1、督导患者服药，填写“患者治疗记录卡”； 2、患者未按时服药，及时补救；3、患者出现不良反应或中断用药，通知上级医生采取措施4、督促患者定期复查，协助收集痰标本5、督促患者完成治疗后， 将“治疗记录卡”送县结防机构归档保存6、选择志愿者进行培训,督导治疗管理员的选择,1、除医务人员外，家庭成员、志愿者也可。2、人员的选择：家庭成员：结核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人员，年龄在15岁以上，具备小学及以上文化程度；志愿者：教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。年龄在18岁以上，具备初中及以上文化程度3、家庭成员和志愿者经过村级医生培训后，应能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。,督导治疗管理人员的选择,原则上由医务人员进行督导选择其它人员督导的条件：患者居住地距离超过1.5公里村级医生无法承担督导员患者执行不愿医务人员督导接受国家MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进行督导,发放联系卡,目的：方便患者与医生保持联系。健康教育的内容：原有的内容：规律治疗等；治疗中离开的教育：尽量不要离开居住地，如必须离开，提前通知负责治疗的医生，以便离开后在异地获得继续的治疗及管理。,“联系卡”（封面）,“联系卡”（内页1）,患者姓名： 行政区划代码+登记号： 登记单位（结防机构）：登记单位地址： 联系人： 电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：,“联系卡”（内页2）,肺结核病人治疗记录卡 省、自治区 地（市） 县（区）姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 诊断：痰菌： 初（复）治：管理方式：全程督导 强化督导 全程管理 自服药始治方案：更改方案：服药记录：始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日,督导服药人员培训,培训师资：村医生（社区卫生服务站医生）培训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培训方法：1、向督导员讲授培训内容，随时提问和请督导员复述，以明确督导员是否已经理解讲授的内容；2、培训结束后，请督导员回答培训的主要内容或进行练习；3、对不能正确回答的相关内容应重新培训。,督导服药人员培训内容,1、结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。2、患者所用药物的名称、每次用药量和方法。3、做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在24小时内补上。4、了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。5、在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。6、做好患者每次服药记录。,患者药品保管,患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每两周向负责督导治疗管理的人员发放一次药品,督导与访视,县、乡两级医生定期进行督导与访视，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每两周访视一次患者,第七节、学校结核病防控及疫情应急处置,主要内容,正确认识学校结核病控制工作重视肺结核患者主动发现严格休复学管理入学及教师员工体检密切接触者筛查密切接触者范围的确定传染源分析正确认识预防性治疗的意义疫情处置的组织管理疫情处置中的健康教育随访观察,校园内发生结核病的传染流行高度敏感事件学校结核病控制的最主要目的是阻断结核病传播及时发现校园内的结核病传染流行合理处置结核病的传染流行,一、正确认识学校结核病控制工作,二、高度重视肺结核患者主动发现,积极开展肺结核可疑症状监测(晨午检)积极开展缺勤追踪工作新生入学及教师员工的结核病健康检查结核病专报网络浏览,三、严格休复学管理,2010年卫生部、教育部 卫办疾控发2010133号学校结核病防控工作规范（试行） 2012年国家CDC 学校结核病防治工作手册,休学管理,县级及以上结核病防治机构（定点医院）根据确诊病例的病情开具诊断证明。对符合下述病情条件之一者建议休学：（）菌阳肺结核患者，包括涂片阳性或培养阳性患者；（）线胸片显示肺部病灶范围广泛或伴有空洞的菌阴肺结核患者；（）具有明显的肺结核症状的患者。,复学管理,患病学生经过规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构（定点医疗机构）出具的证明后方可复学。学校根据本学校的具体要求决定学生是否复学。对符合下列条件之一者可开具复学建议证明：（）菌阳肺结核患者至少经过个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部线病灶明显吸收，连续次痰涂片检查均阴性，每次痰涂片检查的间隔时间至少满个月。（）菌阴肺结核患者经过个月的规则治疗，症状减轻或消失，胸部线病灶明显吸收，空洞缩小或闭合，连续次痰涂片检查仍呈阴性，每次痰涂片检查的间隔时间至少满个月。,四、严把入学及教师员工体检关,结核病检查内容及方法（）幼儿园、小学、初中新生入学体检应包括肺结核可疑症状调查、结核病密切接触史调查。对有结核病密切接触史者进行PPD皮肤试验，对PPD反应硬结平均直径15或有水疱，或具有可疑症状者进行胸部线检查。对线胸片检查异常高度怀疑肺结核者及有可疑症状者进行次痰涂片检查，对痰涂片检查阳性者进行痰培养和抗结核药物敏感性试验。（）高中和大学新生入学体检、毕业生体检和教职员工体检应包括肺结核可疑症状调查和胸部线检查。有肺结核可疑症状者或者胸部线检查异常者进行次痰涂片检查，有条件地区可同时进行痰培养和培养阳性者的抗结核药物敏感性试验。,国家学校体育卫生条件试行基本标准（教体艺20088号）2008年教育部、卫生部、财政部联合下发，适用于全日制小学、初级中学、高级中学（含中等职业学校、民办中小学校）从体育教师、体育场地器材、教学卫生、生活设施、卫生保健室配备以及学生健康体检等方面明确了开展学校体育卫生工作所必不可少的条件人均教室使用面积不低于1.15（小学）、1.12 (中学)人均宿舍面积不低于3 每年开展常规健康体检健康体检项目包括结核菌素试验健康体检经费由省级制定标准，九年义务阶段从学校办公经费支出,卫生（保健）室人员配备要求,1寄宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。2600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。保健教师由现任具有教师资格的教师担任。,卫生部教育部关于印发中小学生健康体检管理办法的通知（卫医发200837号）。将结核病检查列入中、小学入学健康体检内容。,结核病防治管理办法 2013年2月，原卫生部颁布对学校结核病防控工作提出明确要求,五、密切接触者筛查,密切接触者： 是指与活动性肺结核患者，尤其是痰涂片阳性肺结核患者长时间在同一房间（教室或宿舍）或同一楼层学习（工作）、居住、生活的接触者，包括患者的同学（室友）、教师、家庭成员等，以及根据实际情况判断的其他密切接触者。,（一）密切接触者筛查筛查范围 如果同班、同宿舍发现了例活动性肺结核患者，要对与该病例同班或同宿舍的同学进行筛查；如果在同班、同宿舍同学筛查中新发现了例及以上肺结核患者，需将密切接触者筛查范围扩大至与患者同一教学楼楼层（或宿舍楼楼层）的学生。 同时，也要对与肺结核患者密切接触的家庭成员进行筛查。,（二）发生疫情后的密切接触者范围的确定,初步传染源分析主要依据学习、居住等情况确定Stone in the pond principle(在池塘里的石头原则)处置过程中需要反复修订接触者范围,传染源,密切接触者,次密切接触者,非密切接触者,（三）密切接触者筛查内容,肺结核可疑症状调查：询问是否有肺结核可疑症状。结核菌素试验：所有的密切接触者均开展结核菌素（ PPD）检查，同时应询问卡介苗接种史，检查卡痕并记录有或无。线胸片检查：岁及以下学生PPD硬结平均直径或有水疱等反应者，以及有肺结核可疑症状者均进行线胸片检查；岁以上密切接触者均进行线胸片检查。痰菌实验室检查：PPD试验反应硬结平均直径15或有水疱、或有肺结核可疑症状者（咳嗽、咳痰周、咳血或血痰者、乏力、食欲不振等）、或胸片异常怀疑结核病者，收集三份痰标本开展涂片检查，有条件的应做痰结核分枝杆菌培养，培养阳性者进行菌种鉴定和药物敏感性试验。要注意保留培养阳性的结核分枝杆菌分离菌株，以备上级复查和开展分子流行病学的溯源调查。,对于PPD反应直径，与涂阳患者同一班或同一宿舍接触时间超过个月的岁以上的学生，应在本次检查后个月再进行一次胸部线检查，以早期发现肺结核患者.,六、学校结核病聚集性发病的处置要求,目的：最大限度减少二代病例手段有二把所有的患者发现出来，进行隔离治疗，防止发生新的传染；对感染者进行干预，降低发病风险。预防性治疗是降低感染者发病风险的最可靠手段随访观察,七、学校突发公共卫生事件,定义： 指一所学校在同一学期内发生例及以上有流行病学关联的结核病病例，或出现结核病死亡病例时，分管该学校的县级卫生行政部门按国家突发公共卫生事件应急预案等规定核定事件，确定是否构成突发公共卫生事件。县级以上卫生行政部门也可根据防控工作实际，按照规定工作程序直接确定学校结核病突发公共卫生事件。,突发公共卫生事件的分级 根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围，划分为：一般（级）、较大（级）、重大（级）和特别重大（级）四级。 目前卫生部文件无具体分级细则,有下列情形之一的为重大突发公共卫生事件(II级) (5)乙类、丙类传染病波及2个以上县(市)，1周内发病水平超过前5年同期平均发病水平2倍以上。(13)省级以上人民政府卫生行政部门认定的其他重大突发公共卫生事件。,有下列情形之一的为较大突发公共卫生事件(III级)： (4)一周内在一个县(市)行政区域内，乙、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均发病水平1倍以上。 (9)市(地)级以上人民政府卫生行政部门认定的其他较大突发公共卫生事件。,有下列情形之一的为一般突发公共卫生事件(IV级)