糖皮质激素雾化吸入疗法

石河子市人民医院 儿科,糖皮质激素雾化吸入疗法概述,2012.3张彩艳石河子市人民医院 儿科,1.基本概念,吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法。吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。直径1-5um的药物微粒最为适宜，5um的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内，而1mg/次）确实可以部分替代全身糖皮质激素，重症患儿在应用全身型糖皮质激素同时联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液和速效2RA治疗，不但缓解症状迅速，而且安全，并可减少全身型糖皮质激素用量，缩短抢救时间，且无明显全身不良反应。联合用药可促使2受体数量增加、功能上调，2RA也促使激素受体对激素的反应更敏感，更强化了治疗效应。,1.支气管哮喘,1.2 哮喘慢性持续期的治疗1.2.1 哮喘慢性持续期的治疗原则 哮喘治疗是一个长期、持续、规范、个体化的过程。GINA和我国08指南均明确指出：为使患儿的哮喘症状获得完全控制，病情缓解后应继续使用长期控制药物，如吸入型ICS等。,1.支气管哮喘,1.2.2 雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法 在急性期治疗获得初步控制后不应立即停药或减量，应继续维持原剂量至少3-5d（在门急诊）或5-7d（在住院部），然后进入维持治疗，给予布地奈德混悬液0.5-1mg/d，一般不少于1个月。当治疗达到控制并维持3个月后，进入缓解期，可继续减量治疗，先减至0.5mg/次，1次/d，3-6个月后再进行评估。若控制良好，可继续减量，最后减至0.25mg/次，1次/d，（0.25mg/d为雾化吸入维持治疗的最低剂量）。即使已减至最低剂量，仍然要求3-6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持。,2.咳嗽变异性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）,2 咳嗽变异性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）2.1 咳嗽变异性哮喘（CVA）2.1.1 CVA的治疗原则 咳嗽变异性哮喘（CVA），是儿童慢性咳嗽最为常见原因之一，属于哮喘的一种特殊类型，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但可有气道高反应。一旦确诊为CVA，应尽早进行规范的抗哮喘（ICS和2RA）治疗，持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程可获得较好疗效，可降低发展为典型哮喘的风险。倘若经过正确的临床治疗，CVA的咳嗽仍持续或有加重倾向，就必须考虑双病因或多病因问题，然后进行针对性的相关检查，明确病因，进行对症、对因治疗，以达治愈目的。,2.咳嗽变异性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）,2.1.2 雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法和疗效 临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗门诊5岁CVA患儿，按其咳嗽的完全缓解可能需要布地奈德混悬液治疗数周后，因此CVA使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6-8周。 布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘的研究是一项为期7周、全国多中心、开放性、非干预性的临床研究。结果显示，CVA患儿经布地奈德混悬液雾化吸入治疗后，从第2周起的日间、夜间症状评分和总评分均较治疗第1周时显著下降（P0.0001）；第7周时，有效控制率达89.92%；患儿的依从性良好，第7周时，仍有87.49%的患儿依从性好；布地奈德混悬液雾化吸入的安全性良好，无自发主诉的不良事件报告。,2.咳嗽变异性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）,2.2感染后咳嗽（PIC）2.2.1 PIC的治疗原则 PIC多见于3周的咳嗽。PIC用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，可显著改善喘息、咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应。,2.咳嗽变异性哮喘（CVA）和感染后咳嗽（PIC）,2.2.2 雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法 布地奈德混悬液的推荐剂量为0.5-1mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为4-8周。一项研究显示，感冒后咳嗽患者在用布地奈德混悬液1mg加0.9%氯化钠注射液2ml雾化吸入，每日一次治疗后，能明显改善感冒后咳嗽症状，减少咳嗽次数，提高生活质量等，且不良反应小。,3.毛细支气管炎和支原体肺炎,3 毛细支气管炎和支原体肺炎3.1 毛细支气管炎（毛支）3.1.1 毛支的治疗原则 毛支好发于6个月-2岁年龄段的婴幼儿，临床表现主要为咳嗽、喘憋、发绀、肺部广泛闻及哮鸣音。临床处理主要以支持、改善通气、供氧、抗气道炎症反应、防治并存症及并发症。毛支患儿炎症反应所致气道组织细胞水肿、黏液分泌增加是引起气道阻塞的主要原因，除用2RA及M受体阻滞剂以解痉及舒张支气管外，用布地奈德混悬液来消除非特异性炎症、改善通气、恢复正常呼吸功能是重要治疗措施，布地奈德混悬液雾化吸入需遵循足剂量、足疗程、和规范用药的原则。,3.毛细支气管炎和支原体肺炎,3.1.2毛细支气管炎急性发作前的治疗 布地奈德混悬液1mg/次，雾化吸入，每6-8小时1次，疗程因人因病情而异。重症毛支：布地奈德混悬液1mg/次和支气管舒张剂（2RA、M受体阻滞剂）（即沙丁胺醇或特布他林溶液和异丙托溴铵溶液）20min给一次，如果需要，治疗开始第1h内可给3次。以后按需可4、6或8h再重复。往往同时给全身激素如甲级泼尼松龙1-2mg/(kg.d)。或口服泼尼松1-2mg/(kg.d)，用1-3天。喘息减轻后，布地奈德混悬液1mg/次，2次/d，2-3天，如病情稳定则进一步减量为布地奈德混悬液0.5mg/次，2次/d或1.0mg/次，1次/d。,3.毛细支气管炎和支原体肺炎,3.1.3 毛支急性发作期后的治疗 年龄3岁，有喘息发展成哮喘的高危儿需给予二级干预。尽量争取布地奈德混悬液吸入，剂量从1mg/d，逐渐减量（每1-3个月调整一次治疗方案）寻找其最小有效剂量作为维持量。一般不小于布地奈德混悬液0.25mg/d，疗程个体化，根据是否为高危儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月。 如是高危儿，又无条件长期用布地奈德混悬液雾化吸入者：可使用布地奈德气雾剂（BUD MDI）加带面罩的储物罐，在急性期布地奈德混悬液雾化吸入后，接着BUD MDI0.2mg/次，2次/d，稳定后减量为BUD MDI0.2mg/次，1次/d吸入。病重或吸入疗法不合作者，可给予孟鲁司特加氯雷他定口服。 非高危儿，急性发作期后宜治疗到气道高反应消失。如以后再发作，可继续治疗。,3.毛细支气管炎和支原体肺炎,3.2 支原体肺炎3.2.1 支原体肺炎的治疗原则 支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的肺部炎症，临床表现为多样、咳嗽剧烈，肺部体征少，仅少数可闻及湿性啰音，部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症。在大环或氮环内酯类药物抗支原体感染治疗的同时，给予雾化吸入糖皮质激素，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效。同时，布地奈德混悬液还有助于支原体肺炎病因的清除。,3.毛细支气管炎和支原体肺炎,3.2.2 雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法急性期：对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿，应用布地奈德混悬液0.5-1mg/次，联合使用支气管舒张剂如博利康尼水溶液，爱全乐等，雾化吸入，2次/d。用1-3周。恢复期：如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德混悬液雾化吸入，剂量：0.5-1mg/d，用1-3个月后复查。,4.急性喉气管支气管炎,4 急性喉气管支气管炎4.1 急性喉气管支气管炎的治疗原则 急性喉气管支气管炎（Croup）是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，6个月-6岁的儿童最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难，其中约1.5%-5%的患儿需住院治疗。 除适当的抗感染治疗外，糖皮质激素对症治疗是急性喉气管支气管炎患儿的主要治疗方法。全身型糖皮质激素和吸入型糖皮质激素都可用于Croup的治疗。吸入型糖皮质激素雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症，有助于缓解病情，多采用在雾化吸入布地奈德混悬液中加入肾上腺素。糖皮质激素治疗Croup效果显著，雾化吸入布地奈德混悬液在较严重病例取得显著疗效，因而多数专家都建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，可减轻炎症的程度和细胞损伤。,4.急性喉气管支气管炎,4.2 雾化吸入布地奈德混悬液治疗急性喉气管支气管炎的用法 近10年来，布地奈德混悬液治疗Croup的临床研究，认为对Croup具有明显治疗效果。初始剂量多数为2mg/次单剂吸入；或多剂吸入，1mg/次，2-3次/d，疗程约3-5d。 大多数研究结果显示，雾化吸入布地奈德混悬液与全身型糖皮质激素应用效果相当，能明显改善Croup的临床症状和预后。,5.支气管肺发育不良（BPD）,5 支气管肺发育不良（BPD）5.1 BPD的治疗原则 BPD是早产儿RDS治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病。 BPD患儿需要长期的氧疗，并维持血氧饱和度在89-94%。一般认为，应用2RA可短期改善气道通气，但对BPD患儿存活率、机械通气的时间，以及此后的氧气依赖度并无明显影响。对于应用机械通气的早产儿，ICS可以减轻因机械通气所致的气道炎症，防止BPD的发生，目前主张全身型糖皮质激素宜短期（3-5d）、低剂量（1mg/kg）的应用。其他治疗方法可选用利尿剂、维生素A、E等。,5.支气管肺发育不良（BPD）,5.2 雾化吸入布地奈德混悬液治疗BPD的用法 目前BPD患儿雾化吸入布地奈德混悬液的应用报道较少。有文献报道雾化吸入剂量为0.5-2mg/d。根据病情不同，疗程为10-30d不等。目前尚缺乏明确有效的循证医学证据。不良反应报道很少。但由于应用剂量较大，应适当控制疗程，避免不良反应的发生。,6.其他,6 其他6.1 雾化吸入布地奈德混悬液在气管插管术中和术后的用法 根据患儿年龄，分别于插管前30min雾化吸入布地奈德混悬液1次（0.5-1mg），拔管后每30min雾化吸入布地奈德混悬液每次0.5-1mg，每天可用4-6次；依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定，一般气管插管术中和术后使用ICS3-5d。 雾化吸入布地奈德混悬液的疗效明显优于吸入地塞米松。在雾化吸入过程中需要密切观察患儿呼吸道梗阻情况，及时调整合适的雾化吸入糖皮质激素量、