溃疡性结肠炎牛春燕

溃疡性结肠炎ulcerative colitis,UC,西安医学院附属医院消化内科牛春燕,目的要求,掌握:临床表现、诊断标准、治疗方法 熟悉:病因和发病机制、并发症了解:病理学特点、实验室检查内容、治 疗药物,Inflammatory bowel disease，IBD,ulcerative colitis，UCCrohns disease，CD,概述 overview,直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛慢性病程，反复发作2040岁多发,病因和发病机制Etiology and pathogenesis,（一）环境因素,（二）遗传因素,（三）感染因素,（四）免疫因素,（一）环境因素社会经济发达国家发病率持续 北欧、北美洲人群多见亚洲移民至高发区后IBD 发病率我国近年IBD发病率脑力劳动者发病率体力劳动者 饮食？吸烟？卫生条件？,（二）遗传因素IBD一级亲属发病率显著普通人群单卵双生CD发病率双卵双生白种人发病率黑种人、黄种人参与因素： NOD2基因突变CD（免疫激活） HLA DRB1*0103 UC(阳性表达率),（三）感染因素迄今未见特异微生物病原与IBD关系恒定 * 细菌感染？ * 病毒感染 ？抗生素/微生态制剂有效,（四）免疫因素,IBD肠粘膜固有层大量淋巴细胞、巨噬细胞、免疫系统细胞浸润,胃肠道免疫激活反应持续状态,参与因素,特异性免疫细胞CD：Th1细胞异常激活,非特异性免疫细胞上皮细胞;血管内皮细胞,细胞因子免疫调节因子 促炎因子,IL-2,IL-4,IFN-,IL-1,IL-6,IL-8,TNF-,发病机制： 环境作用于遗传易感者，在肠道菌群参与下，启动肠道免疫系统、非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程,环境作用于遗传易感者,肠道菌群参与,启动肠道免疫系统、非免疫系统,病 理 pathology,特点：连续性、弥漫性分布好发部位：大肠，由直肠逆行向上发展病变主要限于粘膜、粘膜下层,早期粘膜弥漫性炎症，可见水肿、充血与灶性出血，粘膜呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。,大体病理,* 随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐渐融合成不规则的大片溃疡。 * 病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。 * 少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张,pathology,固有膜炎症细胞浸润,隐窝炎隐窝脓肿,中性粒细胞浸润,溃疡,pathology,* 结肠炎症反复发作可导致大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉,病 理,* 溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，结肠变形缩短、结肠袋消失，有时肠腔狭窄，但一般不引起肠梗阻。 * 少数患者有结肠癌变，以未分化型为多见，恶性程度高，预后较差。,pathology,粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润，形成隐窝脓肿，隐窝脓肿融合破溃形成浅小溃疡。腺上皮粘液分泌减少，病程长者粘膜正常结构消失，腺体变形、排列紊乱 、数目减少。 隐窝脓肿隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的脓肿,组织病理,pathology,隐窝脓肿,pathology,临床表现clinical manifestation,(一)消化系统表现digestive system disease 腹泻、粘液脓血便原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通透性增加、肠蠕动过快 黏液血便为本病活动期重要表现，大便次数和便血的程度反映病情轻重,腹痛 可能与痉挛及肠张力增加有关。其他症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠,clinical manifestation,（二）全身表现 general features 多见于中重型患者，发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。,clinical manifestation,（三）肠外表现extraintestinal manifestations,clinical manifestation,1. 临床类型,2. 临床严重程度,3. 病变范围,4. 病情分期,（四）临床分型clinical classification,clinical manifestation,1. 临床类型clinical pattern 初发型 慢性复发型（最多见） 慢性持续型 急性暴发型,clinical manifestation,2. 临床严重程度clinical grading,clinical manifestation,3. 病变范围extent of disease 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性/全结肠炎4. 病情分期periodization of disease 活动期 /缓解期,clinical manifestation,完整诊断举例：溃疡性结肠炎（初发型，中度，直肠乙状结肠炎，活动期）,clinical manifestation,并发症complication一、中毒性结肠扩张（toxic megacolon）二、直肠结肠癌变canceration 三、其他并发症 ：enterorrhagia 、enterobrosis,实验室和其他检查laboratory examination,一、血液检查：blood routine, ESR, albumin 二、粪便检查需反复多次进行（至少连续3次） 内容：常规致病菌培养； 找溶组织阿米巴滋养体和包囊 有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化以排除血吸虫病,三 、自身抗体检测:p-ANCA四、结肠镜检查（重度及爆发型者 禁用） 本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一,结肠镜下表现1. 粘膜血管纹理模糊、紊乱/消失、充血、水肿、质脆、易出血，粘膜粗糙细颗粒状2. 弥漫性糜烂、多发浅小溃疡3. 假性息肉、桥形粘膜,结肠镜检查：结肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡,慢性轻度溃疡性结肠炎表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失,重症溃疡性结肠炎形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着,炎性息肉,五、X线钡剂灌肠检查 （重度及爆发型者 禁用）1. 粘膜粗乱/细颗粒改变2. 浅溃疡管壁边缘毛刺状，小龛影3. 肠管缩短，结肠袋消失，肠壁僵硬,充盈相（A）示降结肠以下结肠边缘有揿扣底般的小龛影多处（黑箭头）。粘膜相（B）示结肠排空差，溃疡呈散在的斑点状，周围有一圈透光的粘膜水肿区,诊 断diagnosis,诊断标准diagnosis standard,（1）典型临床表现（2）排除上述肠炎（3）结肠镜检查重要改变（4）X线钡灌肠主要征象（5）粘膜活组织检查组织学改变,具备（1）+（2）+（3）中至少一项+病理：确诊（1）+（2）+（4）中至少一项：拟诊,鉴别诊断differential diagnosis,急性自限性结肠炎 痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌所致，发热、腹痛，抗菌素治疗有效，4w内痊愈阿米巴肠炎 病变多发生在右半结肠，结肠溃疡较深，粪便检查及结肠镜取分泌物检查可发现阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效,differential diagnosis,克罗恩病一般无肉眼血便。回肠末段、邻近结肠非连续性、非弥漫分布粘膜损害大肠癌 多为中年以后。结肠镜+病理可确诊。溃结也会癌变,differential diagnosis,血吸虫病 疫水接触史，肝脾肿大，粘膜压片/ 组织病理找到虫卵IBS 粪便可有粘液但无脓血。结肠镜检查无器质性病变其他：其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎,differential diagnosis,治 疗therapy,（一）一般治疗 * 休息、支持、对症治疗，纠正水电解质失衡， 病严情重者应禁食。 * 腹痛、腹泻严重者可慎用解痉剂、止泻剂，但一定掌握适应症及剂量，防止出现中毒性巨结肠。心理治疗,therapy,（二）药物治疗1. 水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP） 对本病有较好的疗效，常作为首选治疗药物， 活动期46gd，分四次口服， 持续治疗数月，然后用小计量（约2g/d），根据病情可维持1年左右至两年，甚至更长。,therapy,水杨酸制剂的适应症：轻中度UC水杨酸制剂的作用机制：抑制局部及全身炎症反应抑制免疫反应,therapy,美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的5-ASA。在pH6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。潘太沙（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-ASA胶囊。在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-ASA胶囊，在美国称为Mesalamine，但相同制剂在欧洲叫做Mesalagine。偶氮水杨酸（Olsalagine） 用重氮键连接两个5-ASA分子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重氮键后分解出5-ASA。因此该药在结肠中药物浓度很高，疗效确切。,常用的5-ASA制剂,therapy,SASP的不良反应,* 包括巨红细胞症、变性血红蛋白及Heing抗体水平升高。* 有红细胞G-6-PD缺乏患者，同样可发生溶血。,2. 肾上腺糖皮质激素适应症：轻中度SASP疗效不佳； 中、重度及爆发型患者种类：氢可的松200300mg或地塞米松10mgd，病情改善后改为泼尼松4060mgd，病情控制后逐渐减量为1015mg/d，可维持12个月或数月,therapy,糖皮质激素的不良反应,Bp糖耐量异常、糖尿病水肿、满月脸骨质疏松、低钾血症感染精神症状,therapy,3. 免疫抑制剂 试用于对激素治疗不佳/对激素依赖的慢性持续型（应用糖皮质激素15mg/L持续6m以上）常用：硫唑嘌呤、6 - 巯基嘌呤（6 - MP）、环磷酰胺、环孢素 此类药不适用于重症者，不宜长期应用。,therapy,硫唑嘌呤（ AZT ） 目前该药主要应用于CD的治疗。一般剂量范围为2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的复发。尤其对结肠性CD病，肛门和腹部瘘管以及肠切除术后的维持治疗，具有良好的效果。,therapy,甲氨喋呤（MTX）:为叶酸合成抑制剂，其分子结构同IL-1相似，能干扰IL-1的炎症过程。用MTX25mg静脉注射，每周1次。同时对难治性UC，亦有较好的疗效。且作用较AZT为快。,therapy,免疫抑制剂的不良反应,白细胞、血小板减少症；胃肠道反应有恶心、呕吐等；少数可发生胰腺炎,对感染敏感性增加。常见不良反应有皮疹、发热、肝功能、肾功能异常等。长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的报道。虽无致畸胎的报道，但孕妇禁用。,therapy,4. 抗生素甲硝唑400mg每天2次，对回肠结肠炎和结肠炎患者，同SASP一样有效。其他：广谱+抗厌氧菌,therapy,5. 微生态制剂（益生菌）米雅美常安金双歧思连康.,therapy,6. 其他生物治疗：细胞因子、干扰素粘膜保护剂：思密达、硫糖铝、抑酸剂中医中药,therapy,（三）手术治疗紧急手术指征并发大出血、肠穿孔、重型合并巨结肠内科治疗无效伴严重毒血症。 择期手术指征 并发结肠癌变、慢性持续型内科治疗不理想；糖皮质激素不良反应大不能耐受者,therapy,轻度、长期缓解者：较好急性暴发型、有并发症、年龄60y：差病程漫长：癌变几率定期复查,预 后prognosis,病历分析,女性，35岁，腹泻一个月就诊。 近一个月来出现腹泻，每天大便810次，为粘液血便，有时便中仅为粘液脓血，无粪质。每次量不多，约数十毫升至一百毫升左右，伴有下腹部阵发性疼痛，多于便前，便后缓解。近半个月来食欲不振，饭后上腹胀满，有时恶心，未呕。近一个月来乏力伴消瘦明显，体重减轻约4公斤左右。 既往体健，个人及家族史无特殊。 体检：一般情况较差，T 37.8 0C，浅表淋巴结无肿大，皮肤无黄染、水肿，心律整，心率92次分，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，腹部平软，左下腹压痛，反跳痛（），肝脾未及，全腹未触及包块。腹部扣诊鼓音，移动性浊音（），肠鸣音活跃，未闻及血管杂音。 实验室检查：末梢血 Hb 9.5g dl 、WBC 6.0/109/L 、大便常规：WBC 4050h、 RBC 多数。血沉 40mm/h 。,根据患者临床特征应考虑诊断为？为确诊应首选什么检查？如果患者暂不作结肠镜检查，可否选作结肠X线气、钡双重造影检查？应同哪些疾病鉴别？,问 题,男性，30 岁，腹泻 6-7 次/日，稀便带粘液脓血，二年来时轻时重，近 20 天来发热，时有便血里急 后重，左下腹压痛，曾服痢特灵，氯霉素无效，为明确诊断应首选哪项检查： A、便常规+找阿米巴样滋养体 B、便培养 C、X 线钡餐检查 D、纤维结肠镜检查 E、血清蛋白电泳分析,诊断和鉴别诊断炎症性肠病(IBD）的新方法,核素标记检查,用腹部闪烁荧光法检测99m Tc-HMPAO标记的白细胞：病变处的多肽和小分子物质可以吸引中性粒细胞进入病灶。根据吸收情况，不但能确认是否有肠道炎性疾病、病变范围和严重程度，还可以鉴别UC与克罗恩病。因前者表现为连续吸收，而后者则表现为不连续吸收，部分学者认为其结果可以等同内镜检查法。用In11100-Oxi