急性心肌梗死病例讨论

心内科病例讨论急性心肌梗死的观察及护理,AMI的概述,定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重缺血和坏死。 AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类型。我国发病率呈上升趋势 1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达301960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为151980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率30m），可数小时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。少数病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。 在某些老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛，仅周身不适、疲乏、出汗、面色苍白和恶心呕吐。,心肌梗死临床表现,（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等主要由于坏死物质吸收引起。一般在疼痛发生后2448h出现 发热 38左右， 很少39，一般持续约1周如39考虑合并感染,心肌梗死临床表现,（3）胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛 肠胀气 呃逆原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足,心肌梗死临床表现,（4）心律失常见于75%95%患者多发生1-2w，尤24h内常见可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、RonT室颤先兆房室阻导阻滞较多见前壁心梗如出现房阻说明梗死范围广，情况严重室上性心律失常少见,心肌梗死临床表现,（5）低血压和休克疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。如疼痛缓解，而 SBP90mmHg ，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量30 ,含NTG未恢复者；年龄70岁；发病12小时；起病6h内，越早越好，争分夺秒无溶栓禁忌症者。,溶栓禁忌症,出血倾向和凝血功能障碍者；胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；（不包括经期）不能控制的高血压（160/110mmHg）；疑有主动脉夹层；半年内脑血管意外或脑血管病发作史；2w内做过大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害。 （尽管没提到年龄，一般认为大于70岁以上行溶栓治疗，出血风险增加，需权衡。）,冠脉再通的判断,胸痛2h内明显减轻或缓解；ECG抬高的ST段2h内回降50% ；2h出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复；酶峰提前（血清CK-MB 前移到14小时内）。,心肌梗死（溶栓护理）,（1）迅速准确无误的执行医嘱，保证溶栓的疗效。 （ 2）观察溶栓药物的并发症，最严重的副作用为出血，常见牙龈、口腔粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%；警惕大咯血和消化道大出血。 （3）为了防止出血，在溶栓治疗后24小时内避免动静脉穿刺，并避免肌注药物 。 （4）观察溶栓药物的疗效。询问患者的胸痛减轻及其程度，严密观察心率、血压、呼吸等生命体征；观察神志变化，捕捉冠脉再通的征象。 （5）溶栓后出现短暂的快速心律，不需处理，这是再灌注的指标之一。有时出现一过性低血压，严密观察。,冠脉介入治疗,1、冠状动脉造影CAG 是指经皮穿刺外周动脉将冠脉造影管送至主动脉根部或左右冠脉口，推注造影剂，使冠脉显影，从而明确冠脉是否有病变，如有狭窄，则显示病变的部位，狭窄的程度，治疗的可行性与治疗的方法，使心血管诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。2、经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA） 经皮穿刺外周动脉的方法送入冠脉球囊导管，扩张狭窄的冠脉的一种心血管治疗方法。3、冠状动脉内支架植入术 植入一个特制的有一定形状和可扩张性的金属支架，运用导管技术将其送至冠脉狭窄处，使冠脉持续扩张，血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，并可预防再狭窄，达到治疗目的。 目前将以PTCA为基础的可以解除冠脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠脉介入治疗（PCI),冠脉介入治疗,PCI定义：经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。(与溶拴相比的优点)冠脉再通率高，约90；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。,冠脉介入治疗,介入途径：,冠脉介入治疗,介入途径：股动脉髂外动脉髂总动脉腹主动脉胸主动脉主动脉弓升主动脉左、右冠状动脉开口桡动脉肱动脉腋动脉无名动脉升主动脉左、右冠状动脉开口,冠状动脉旁路搭桥术（CABG）,外科手术治疗冠脉搭桥手术CABG(冠脉旁路移植术）：大隐静脉最为旁路移植血管治疗冠心病 对于3支或多支病变、左主干病变、心源休克以及同时有乳头肌断裂，室壁瘤等并发症者需手 术治疗。,病例介绍,姓名：丁前荣性别：女 年龄：72岁 住院号 516573地址：蒙阴街道下庄村 职业：农民 入院日期：2016-08-2211:50 主诉：突发胸痛3小时。现病史：患者于3小时前吃饭时突然出现胸骨后疼痛，伴后背部隐痛不适，无肩部及其他部位放射痛，无明显胸闷、心慌，无咳嗽咳痰，恶心，无明显呕吐，头晕，无明显头痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，无口眼歪斜，急来我院就诊，心电图示：窦性心动过缓IIIIIAVFST段弓背向上抬IAVLST段下移，门诊以“胸痛待查”收入我科。患者自本次发病以来，神志清、精神差，食欲好，睡眠好，大便正常，小便正常。既往史：既往糖尿病史20余年，否认高血压病、脑出血、脑梗塞、消化道出血病史，无病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。个人史：无吸烟、饮酒史，适龄结婚，育有1男，3女，配偶及子女健康，家庭关系和睦。,病例介绍,家族史：父母已故,病因不详，否认家族成员中有传染性疾病、遗传性疾病及肿瘤病病史。 体格检查:T36.2P58R18BP13080 辅助检查：2016-08-22 ECG结果：窦性心动过缓IIIIIAVFST段弓背向上抬IAVLST段下移 实验室检查： 诊断： 急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能I级（Killip）2型糖尿病特级护理，低盐低脂糖尿病饮食。吸氧、心电监护。于2016-08-2211:50入院，做心电图：窦性心动过缓IIIIIAVFST段弓背向上抬高 IAVLST段下移。诊断：急性下壁心肌梗死。,病例介绍,治疗：2016-08-22 给予溶栓。抗凝、抗血小板、调脂、扩冠、监控血糖、营养心肌、护胃等药物治疗。监测血糖变化。 2016-09-02，15:00患者在导管室行冠脉造影及冠脉内支架置入术（2枚）。2016/9/5 10：00出院,要解决的问题：,1、疼痛：胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。2、活动无耐力：氧的供需失调有关。3、恐惧：与胸痛、濒死感；因病房病友病重或死亡；病室环境陌生/监护、抢救设备有关。4、焦虑：与身体和心理上的异常感觉；环境和日常生活发生改变；社会经济状况的影响；担心疾病预后有关。5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。6、便秘：与活动减少；饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维；体位改变；环境影响，缺少隐蔽性；虚弱有关。7、自理缺陷：与疼痛不适；活动无耐力有关。8、知识缺乏：与新出现的疾病，未接受过有关教育；与年龄及文化层次有关。9、潜在并发症-心力衰竭：与梗死面积过大、心肌收缩力减弱有关。 潜在并发症-心源性休克：与心肌梗死、心输出量减少有关。 潜在并发症-心律失常：与心肌缺血、缺氧；电解质失衡有关。 潜在并发症心脏骤停：与梗死面积过大；饮食不当；不能按要求卧床休息；排便用力；心律失常有关。 与糖尿病有关的护理问题营养失调：低于或高于机体需要量：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。有感染的危险（糖尿病足）：与血糖增高，微循环障碍，机体免疫力下降有关。潜在并发症酮症酸中毒、低血糖。,1、疼痛：胸痛：与心肌缺血、缺氧有关。,（1）立即停止正在进行的活动，卧床休息，解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧。（2）氧气吸入。（3）遵医嘱给予镇痛处理。（4）予心电监护密切观察有无心律失常、心率、呼吸及血压变化和病人表情、面色，并记录。（5）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 （6）指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒性格。,2、活动无耐力：氧的供需失调有关。,（1）症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。（2）心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。第3-4周：可出院。第2-3个月：可恢复正常生活。,2、活动无耐力：氧的供需失调有关。,病情允许下的活动方案：绝对卧床（3-5天）床边活动(6-7天)病室活动（8-10天）病室外活动（2周后）上下楼活动（3周后）。（3）多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 （4）保证病人充足的睡眠。 （5）心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 （6）把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。 （7）按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。,3、恐惧：与胸痛、濒死感；因病房病友病重或死亡；病室环境陌生/监护、抢救设备有关。,（1）鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 （2）设法减少清除促进因素： （1）尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺 激。介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。护理工 作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和安全感。 （3）及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 （4）进行健康指导和教育。 （5）关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 （6）允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。（7）不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者,4、焦虑：与身体和心理上的异常感觉；环境和日常生活发生改变；社会经济状况的影响；担心疾病预后有关。,（1）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 （2）提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： 允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达 情感的机 会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 （3）指导病人作缓慢深呼吸。 （4）创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。,5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。,（1）协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气垫床预防压疮发生。（2） 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。（3） 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理。,6、便秘：与活动减少；饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维；体位改变；环境影响，缺少隐蔽性；虚弱有关。,（1）安排合适的排便时间及允许排便的体位。 （2）消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 （3）急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 （4）告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 （5）遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。,7、自理缺陷：与疼痛不适；活动无耐力有关。,（1）心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 （2）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。（3）将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 （4）提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 （5）在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 （6）让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。,8、知识缺乏：与新出现的疾病，未接受过有关教育；与年龄及文化层次有关。,（1）针对病人的顾虑给予解释和教导。 （2）根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 （3）在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 （4）教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 （5）给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 （6）讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 （7）利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。,9、潜在并发症-心力衰竭：与梗死面积过大、心肌收缩力减弱有关。,（1）向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 （2）若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。（3）严格掌握输液滴速，控制液体入量。 （4）准确记录24h液体出入量。,潜在并发症-心源性休克：与心肌梗死、心输出量减少有关。,（1）严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 （2）观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 （3）注意保暖。 （4）保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。,潜在并发症-心律失常：与心肌缺血、缺氧；电解质失衡有关。,（1）给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 （2）嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 （3）向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 （4）遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 （5）备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。,潜在并发症心脏骤停：与梗死面积过大；饮食不当；不能按要求卧床休息；排便用力；心律失常有关。,（1）尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 （2）如出现心脏骤停，立即抢救。 立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。,与糖尿病有关的护理问题：1、营养失调：低于或高于机体需要量：与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。,饮食护理： （1）计算总热量 理想体重（kg）：身高（cm）-105 （2）碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：碳水化合物（50%- 60%）、 蛋白质（15%）、脂肪（30%） （3）每餐热量合理分配：1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3 （4）按时进食、控制总热量、限制甜食、不宜空腹锻炼、检测体 重。运动锻炼：活动适宜，循序渐进和长期坚持。胰岛素注射的护理:（1）准确用药：剂型、剂量准确。（2）注射部位：皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位交替使用。,2、有感染的危险（糖尿病足）：与血糖增高，微循环障碍，机体免疫力下降有关。,（1）严格执行无菌操作，有计划地更换注射部位，禁止用热水袋或毛巾湿敷。（2）剪指、趾甲、避免皮肤抓伤刺伤或其它损害。（3）皮肤受伤后立即治疗不用刺激性强的消毒剂。（4）指导病员足部保健如穿宽松棉线袜子温水洗脚穿软底鞋注意观察足部皮肤颜色温度和湿度变化。（5）保持口腔清洁。（6）注意饮食卫生防止肠道感染。,3、潜在并发症酮症酸中毒、低血糖。,(1)密切观察病人的意识状况，及时留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。(2)病人及家属应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理。 低血糖最早出现的症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。(3)护士应充分了解病人使用的降糖药物。(4)老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可。(5)随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便应急用。,介入治疗护理（术前