肺结核病人的护理

,肺结核患者的护理,第二章 呼吸系统疾病病人护理,肺结核 是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染病。临床常有低热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦等全身症状和咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统表现。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,概 述,WHO在1993年4月23日宣布 “全球结核病紧急状态宣言”, 呼吁各国加强结核防治。中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。,一、病因与发病机制,结核分支杆菌1.特点：（1）结核菌为需氧菌，生长速度慢。（2）对外界理化因素的抵抗力强（2）菌体成分导致结核结节、免疫反应 （3）有耐药性。2.分型：人型、牛型、鼠型,（一）病原菌,2.传播途径：主要经呼吸道传播，消化道感染，次要感染途径。 3.人群易感性：人群普遍易感。,1.传染源是痰中带菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性，未经治疗者）,（二）流行病学,1免疫力（1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特异性免疫力（后天性免疫力）是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,（三）人体反应性,2变态反应 结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第型（迟发型）变态反应。,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,二、临床表现,症状1.全身毒性症状：午后低热、 盗汗、乏力、食欲减退、消瘦，女性可有月经失调、闭经。 2.呼吸系统症状：（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛（4）呼吸困难,体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。 病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。,1.原发型肺结核 系初次感染结核菌引起，常见于小儿，首先在肺部形成渗出性炎性病灶（原发病灶，部位多在上叶底部、中叶或下叶上部），继而引起淋巴管炎和肺门淋巴结炎。 症状多轻微而短暂，类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。 X线可见肺部原发灶呈(哑铃状阴 影)、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大 -原发综合征。,结核病分类,2.血行播散型肺结核 本型为各型肺结核中较严重者。儿童多由原发型肺结核发展而来，成人多继发于肺或肺外结核病灶破溃至血管而引起。 急性发病急骤，全身毒血症状重，如高热、盗汗、气急、发绀等，并发脑膜炎时出现脑膜刺激征。 X线可见两肺粟粒状阴影，分布均匀， 密度一致，大小相近；,（1）浸润性肺结核 最常见，多见于成人，多为人体免疫力降低时，潜伏在肺部病灶内的结核菌重新繁殖而引起的，形成以渗出和细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶。 轻者可有低热、盗汗等；重者病情呈急性进展，可有明显毒血症状和呼吸道症状，如高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。 X线可见片状、絮状阴影，边缘模糊。,3.继发型肺结核）,（2）空洞性肺结核,（3）结核球,（4）干酪性肺炎（5）纤维空洞性肺结核肺结核未及时发现或治疗不当，或由于病情随机体免疫力的高低波动，病灶吸收、修复与恶化、进展交替出现，导致空洞长期不愈、病灶出现广泛纤维化，病人长期咳嗽、咳痰、反复咯血、活动后气促，严重者可发生呼吸衰竭。X线可见一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。垂柳征：因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。,4.结核性胸膜炎 结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征。X线可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高。,5.其他肺外结核6.菌阴肺结核并发症：肺心病等,三、辅助检查,1痰液结核菌检查（1）痰直接涂片找结核杆菌： 是确诊肺结核的主要依据。 （2）痰培养：用药物敏感试验指导用药。,2结核菌素（简称结素）试验（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU）。（2）结果判断：48-72h判断结果,硬结小于5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm以上或局部有水泡、坏死为强阳性。,（3）意义 ：成人阳性并不表示一定患病，只表示曾经感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结素试验阴性说明机体未感染结核菌或结核感染后48周以内处于变态反应前期或免疫力下降和变态反应暂时受抑制。,目的：测定人体是否受过感染的一种方法方法：可用12000（5U）或110000（1U）的PPD稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，经72h测皮肤硬结直径：20mm或局部水泡与坏死者 强阳性 （+）,3影像学检查 诊断肺结核的重要方法。（1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果及肺结核分型的主要依据。（2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。,1.肺结核的接触史2.有肺结核表现3.X线检查显示典型征象4.部分病人痰中找到结核菌,诊断要点,四、治疗要点,治疗,化疗对症支持治疗手术,对控制结核起决定性作用化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程用药常用抗结核药物化疗方案,常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关 发生严重反应应立即停药 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用,杀菌剂,半杀菌剂,抑菌剂,五、护理评估,健康史护理体检辅助检查心理社会状况,（一）健康史1.有无与结核病人的密切接触史。2.有无免疫力低下病史（糖尿病、矽肺、艾滋、营养不良及其他慢性疾病）3.是否在过于拥挤和污染的环境中工作和生活，以便确认有无环境因素助长患病的机率。4.有无卡介苗接种史；有无淋巴结炎、胸膜炎、咯血或肺结核病史；抗结核治疗经过和疗效，目前的用药情况，能否按医嘱服药。,（四）心理社会资料,病人的性格特征、情绪反应，了解病人是否采用有效应对方式适应角色的转变；有无因疾病导致角色的改变而产生自卑、悲观、抑郁；是否因病程长而产生“患病角色”习惯； 由于疾病具有传染性，多数病人患病期间十分关注亲友、同事对其的态度，对人际交往有紧张、恐惧情绪，应了解病人是否害怕他人嫌弃而主动远离人群，造成心理上的压抑和孤独； 病人及家属对结核病知识的了解程度，是否有进一步获得有关知识的愿望，病人对用药的长期性是否有充分的思想准备； 了解病人家庭主要成员对其关怀、支持程度；家庭的经济条件，有无医疗保障的支持；病人工作单位所能提供的支持；出院后的就医条件，居住地的社区保健服务等。,六、护理诊断/问题,1活动无耐力 与结核中毒症状有关2知识缺乏：缺乏有关肺结核方面的知识 与缺乏指导或缺少信息来源有关3营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。4有孤独的危险 5. 潜在并发症：窒息,七、护理措施,（一）.生活护理：1.休息与活动与体位：（1）急性期应取半坐卧位卧床休息,避免活动后加重呼吸困难和疲劳感；疾病恢复时，以卧床休息为主，适当离床活动；大咯血应绝对卧床休息，保证患侧卧位，以免病灶扩散。（2）稳定期可适当增加户外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，提高机体耐力和抗病能力。呼吸功能的锻炼可减少肺功能受损。（3）轻症病人在化疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动。,2.饮食护理： (1).告知饮食营养的重要性，制定较全面的饮食营养摄入计划。补充蛋白质、维生素等营养物质，如鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动植物蛋白，成人每日蛋白质总量为90120g，以增加机体的抗病能力及修复能力；每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，满足机体对维生素C、维生素B1 等的需要；注意食物合理搭配，色、香、味俱全，以增加食欲及促进消化液的分泌，保证摄入足够的营养。 (2).病人如无心、肾功能障碍，应补充足够的水分。由于机体代谢增加，盗汗使体内水分的消耗量增加,应鼓励病人多饮水，每日不少于1 5002 000ml，既保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。,（二）.对症护理降温护理协助排痰咯血的护理,咯血护理:1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。3.向病人解释咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，导致窒息。,4.大咯血的处理：1）观察病情定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、 瞳孔、意识状态等方面的变化并详细记录。观察病 人有无窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。2）窒息的抢救配合当病人窒息时，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能。3）禁食大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。,4）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。 5）止血药物 常用药物为垂体后叶素，10u加入2030ml生理盐水或25%葡萄糖2040ml，在1520分钟内缓慢静脉推注，然后以10u20u脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。 垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，降低肺循环血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍白等，使用过程中须密切注意观察。 6）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。 7）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激，引起再度咯血。,（三）.药物治疗及护理1化疗原则:早期、联用、适量、规律和全程，督促病人按化疗方案用药，不遗漏或中断。2.化疗药物及方案。3向病人说明用药过程中可能出现的不良反应，并注意观察有无巩膜黄染、肝区疼痛及胃肠道反应等，发现异常随时报告医生并协助处理。,八、健康教育,（七）.健康指导,1指导用药、配合治疗(1)抗结核用药时间至少半年，有时长达一年半之久，病人往往难以坚持，而只有坚持合理、全程化疗，才可完全康复。告知病人,不规则服药或过早停药是治疗失败的主要原因。(2)帮助住院病人尽快适应环境，消除焦虑使之能够积极配合治疗。2重视营养 宣传饮食营养与人体健康及疾病痊愈的关系，在坚持药物治疗的同时，辅以营养疗法的意义。3户外活动和锻炼 4.消毒、隔离 5.出院指导 指导出院病人定期随诊，接受肝功能和X线胸片检查，以了解病情变化，有利治疗方案的调整，继续巩固治疗至疾病痊愈。6.预防接种 使人体对结核菌产生获得性免疫力。,消毒隔离,宣传结核病的传播途径及消毒、隔离重要性，指导病人采取有效的消毒、隔离措施，并能自觉遵照执行。(1)病人单居一室，实行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每日用紫外线照射消毒。(2)注意个人卫生，严禁随地吐痰，痰液须经灭菌处理，如将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法；打喷嚏或咳嗽时避免面对他人，并用双层纸巾遮住口鼻，纸巾用后焚烧，以控制感染源；为避免结核菌的传播，外出时应戴口罩。(3)