妊娠期高血压疾病的用药发学习班群

妊娠期高血压疾病的用药,龙岗中心医院 吴雪琴,妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病，该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫，以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。 前三种疾病与后两种疾病在发病机制及临床处理上略有不同。,一、妊娠期高血压疾病的定义,二、妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化,全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，全身各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,三、妊娠期高血压疾病的分类,1.妊娠期高血压2.子痫前期（轻度、重度）3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压,四、妊娠期高血压疾病的治疗原则,妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体可以完全恢复健康，胎儿出生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。措施为：休息镇静解痉有指征地降压、利尿密切监测母胎情况适时终止妊娠 治疗时要注意子痫前期重度患者出现头痛、视力模糊或上腹痛提示予痫抽搐即将发生。如胎儿生长严重受限，则应考虑结束分娩，如合并胎盘早剥，应尽快结束分娩。,五、降压：,降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。降压的指征：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg的高血压孕产妇必须降压治疗；收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的高血压孕产妇可以使用降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：？,五、降压：,目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg；降压过程力求下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘血液灌注，血压不可低于130/80mmHg.,五、降压：,降压药选用的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排血量、肾血浆流量 常用口服降压药：拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪；常用静脉降压药：拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油、尼莫地平、甲基多巴、肼屈嗪,六、降压药：,1.拉贝洛尔：为a和B 能肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。,六、降压药：,拉贝洛尔的用法：1.口服：50-150mg，3-4次/日（q6h-q8h）；2.静脉注射：初始剂量20mg，10分钟后若无有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压控制，每日最大剂量220mg；3.静脉滴注：50-100mg加入5%葡萄糖250-500ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服；4.微量泵入：配置方法：拉贝洛尔 50mg5%GS（NS）50ml （0.83mg/ml），用法： 0.2mg/分钟开始,0.2-0.4mg/分钟递加,最大小于4mg/分钟,一般1mg/分钟见效。按1mg/分钟泵入，则每小时为72ml。对血压很高者，可在第一分钟内快速泵入一定的药量如4mg/分钟，然后再将速度调到0.2mg/分，接着再按上述方法递增或减量。,六、降压药：,应用拉贝洛尔注意事项：1.有下列情况应慎用：过敏史、充血性心力衰竭、糖尿病、肺气肿或非过敏性支气管炎、肝功能不全、甲状腺功能低下或其他周围血管疾病，肾功能减退。2、静脉用药应于卧位，滴注时切勿过速，以防降压过快。注射毕应静卧10-30分钟3、本品对下列诊断可能产生干扰：本品尿中代谢产物可造成尿儿茶酚胺和VMA假性升高；本品可使尿中苯异丙胺试验呈假阳性4、本品用量必须强调个体化、不同个体、不同疾病用量不尽相同。5、运动员慎用。,六、降压药：,2.硝苯地平：为钙离子通道拮抗剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降。有普通制剂（心痛定）和缓释剂（硝苯地平控释片）。心痛定用法为10mg，3次/日，一般不主张舌下含服，但在紧急情况下可舌下含服10mg。硝苯地平控释片的用法为30mg，1次/日，血压控制不好者可30mg，2次/日。3.酚妥拉明： a和肾上腺素素能阻滞剂，用法10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml，以10ug/min静脉滴注。也可用微量泵泵入。4.硝酸甘油：可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5-10ug/min静脉滴注，每5-10分钟增加滴速至维持量20-50ug/min。药物配置：15mg + NS(5%GS)至50ml，1ml/h=5ug /min；30mg + NS(5%GS)至50ml，1ml/h=10ug /min。,六、降压药：,5.硝普钠:强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。妊娠期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时可考虑使用。用法： 50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5-0.8ug/（kg.min）静脉缓滴50 mg+ NS(5%GS)50ml，微量泵泵入，1ml/h=17ug /min，以2ml/h开始，视血压调速。妊娠期应用仅适用于降压药物无效的高血压危象孕妇。用药期间，应严密监测血压及心率。,六、降压药：,6.其他降压药：尼莫地平、尼卡地平、甲基多巴,七、镇静药,1.地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法;（1）2.55 mg，每日3次，口服;（2）或者10 mg，肌内注射或缓慢静脉注射(2分钟)，必要时间隔15分钟后可重复给药;（3）亦可直肠给药，即地西泮20 mg加入生理盐水保留灌肠。注意事项：1小时内用药超过30 mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100 mg。,七、镇静药,2.冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉、降压，控制子痫抽搐。冬眠药物的具体用法：1)哌替啶50 mg+异丙嗪25 nag，肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。2)哌替啶100 mg+氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg加入10%葡萄糖溶液500 ml内缓慢静脉滴注。3)紧急情况下，可将三种药物的1/3量加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射(5分钟)，余量加入10%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注。注意：氯丙嗪可使血压骤降，导致肾脏及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用。现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。,七、镇静药,3.其他药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。但该类药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。,八、解痉药,1.首选药物为硫酸镁硫酸镁子痫治疗的一线用药，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药，硫酸镁控制子痫再发作的效果优于地西泮，对于轻度子痫前期的患者也可考虑应用 硫酸镁。(1)用药方案：25%硫酸镁16-20 ml加入10%葡萄糖溶液20 ml中缓慢静脉注射(510分)，或者加入5%葡萄糖溶液100ml快速静滴，继之25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖溶液1 000 ml静脉滴注(12 g/h) 或5%GS（NS）30ml25%硫酸镁30ml 微量泵入;根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法：25%硫酸镁20 ml加2%利多卡因2 ml臀部肌内注射，每日12次。(2)毒副反应：正常孕妇血清中镁离子浓度为0.751 mmol/L，血清镁离子的有效治疗浓度应为1.83.0mmol/L，超过3.5 mmol/L时即可出现中毒症状。首先为膝反射消失，随着浓度的增加，相继出现全身肌张力减退及呼吸抑制，影响神经肌肉反射传递，可导致神经性眼肌无力。超过7.5 mmol/L时，将出现心脏停搏。中毒剂量的镁离子可能导致呼吸停止。,八、解痉药,(3)使用硫酸镁的必备必备条件：膝反射存在；呼吸16次/分；尿量17ml/h或400ml/24h；备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5-10分钟） 10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测镁离子浓度。,八、解痉药,2.二线解痉药：苯二氮卓类（如地西泮）和苯妥英钠除非存在硫酸镁应用禁忌，否则不推荐使用。,九、利尿药,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋噻米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性生活利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。甘油果糖适用于有肾功能损伤的患者。严重低蛋白血症有腹腔积液者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。,十、促胎肺成熟,孕周小于34周的子痫前期患者，预计一周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。、用法：地塞米松6mg肌注，q12h4次双胎者地塞米松6mg肌注，q12h6次或地塞米松6mg肌注，q8h6次,十一、严重并发症子痫的用药,1.控制抽搐：首选硫酸镁控制抽搐，同时应用有效的镇静药物，应用 20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。硫酸镁有禁忌或无效时用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂，产后继续应用硫酸镁24-48小时。2.控制血压：应用拉贝洛尔、硝酸甘油、酚妥拉明或硝普钠等，为避免输液量过多建议用微量泵泵入降压药。3.纠正缺氧和酸中毒：除了吸氧外，予5%碳酸氢钠纠正酸中毒。,十二、严重并发症-急性心衰的用药,1.镇静：吗啡810g皮下注射或杜冷丁50100mg肌注，降低交感神经兴奋性。肺功能不全者禁用。2.快速利尿：减低前负荷，降低肺毛细血管楔压。速尿：510分钟见效，68小时作用消失。,十二、严重并发症-急性心衰的用药,3.正性肌力药的应用：加强心肌收缩力（1）西地兰0.20.4mg.iv，一般来说首剂是0. 4mg，必要时246小时重复。对高血压、心脏病效果好，对高排型心衰、严重心肌劳损效果不好。对高血压危象者要在镇静、扩血管、利尿的基础上应用。（2）儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺兴奋心脏受体，激活腺苷酸环化酶（CAMP），钙进入细胞内，使心肌收缩力增加，心排血量增加。作用：正性肌力作用降低肺循环、体循环阻力不增加心率，无心律失常。适用于：洋地黄类药物效果不好或洋地黄量中毒病例或扩血管时血压低。用法2040mg加100200d液体内，以0.51g/kg.min开始渐增至510 g/kg.min滴注，按血压、心功能来调整，不宜长期用。,十二、严重并发症-急性心衰的用药,4、扩血管药物：降低心脏前、后负荷。适用于：急性心衰重度高血压肾功不全所致急性心衰禁忌症：二尖瓣、主动脉瓣狭窄左室流出道梗阻舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全,十二、严重并发症-急性心衰的用药,扩静脉：硝酸甘油可扩张V回心血量前负荷肺淤血，心容量 室壁张力耗量1020mg500静点，3-5微克/分钟开始,5-10分钟增加5微克/分钟,最大不超过50微克/分钟,或12片舌下含服。消心痛：510mg/次舍下含。扩动脉：酚妥拉明：10mg加入250 液体内静点。心痛定：3060mg/天，分次口服或舍下含。扩动静脉：硝普