Graves病规范治疗和诊治进展

Graves病规范治疗和诊治进展,北京大学第一医院内分泌科 郭晓蕙,Graves病的诊断,定性有无甲状腺功能亢进症高代谢症状，交感神经兴奋症状甲状腺激素水平升高定位是否原发于甲状腺弥漫性甲状腺肿TSH受抑制,Graves病的诊断,病因诊断鉴别诊断眼征，弥漫性甲状腺肿，胫前粘液性水肿甲状腺血流增加证据：血管杂音，B超血流增加TRAb阳性除外甲状腺炎结甲伴甲亢毒性腺瘤,有任何一条可确定,Graves病的治疗,治疗原则：控制症状，减少复发，尚无根治办法 治疗选择：药物抑制甲状腺激素 转运抗甲状腺药物碘剂，控制甲状腺激素释放药物免疫抑制剂同位素碘治疗手术切除甲状腺,如何选择治疗初发或复发有无严重并发症对药物治疗的反应,Graves病的药物治疗,抗甲状腺药物种类MMI、PTU抗甲状腺药物药代特点血浆半衰期 MMI 6hPTU 1.5h甲状腺组织半衰期长 MMI 30mg 达24h抗甲状腺药物的免疫抑制作用作用于甲状腺细胞本身降低甲状腺的抗原表达抑制TB和抗原表达细胞氧自由基产生，减少甲状腺组织自身免疫抗体滴度,Graves病的药物治疗方法,剂量与疗程初始足量MMI 30mg 分2次服，PTU 300mg 分三次服症状好转，甲状腺功能正常减量维持甲状腺功能正常需服药12-18个月,Graves病的药物治疗方法,药物作用最初两周改善的症状有：神经系统症状、心悸、乏力和体重减轻6周高代谢症状明显改善治疗中有3/4或1/2的病人甲状腺可以缩小,Graves病的药物治疗方法,阻断替代疗法阻断机制：抑制垂体TSH从而抑制甲状腺抗原表达和减少免疫刺激合理性单用抗甲状腺药物很难维持甲状腺功能正常足够长和足够量的抗甲状腺药可抑制自身免疫效果有争论，不能重复不主张滥用,Graves病的药物治疗复发问题,约3/4复发在停药3个月后，其余多在此后6个月复发复发最初征兆：TSH受抑制，T3升高有利于长期缓解的因素T3毒症、小甲状腺、治疗中甲状腺缩小、正常甲状腺功能、正常TSH、 TSHRAb阴性约1/3患者获长期缓解,仍为首选治疗,Graves病的药物不良反应,Graves病的药物治疗不良反应,粒细胞缺乏多在最初几周发生进展速度很快1-2天可发生粒细胞缺乏伴发热、咽痛处理：停药、使用抗菌素预防：警觉与监测皮疹肝损害,Graves病的药物治疗不良反应,抗甲亢药相关性小血管炎发病情况（北大医院资料）ANCA IIF阳性PTU组14/62 （22.6%）(文献19.2-64%)初发未治1/34（2.9%） (文献0-6.7%)MMI 0/77(文献0-3.4%)表现（19例PTU相关小血管炎资料）频率50%症状：发热、关节痛, 30%：皮疹、肌肉痛、肺受累，其他：耳鼻喉疾病、口腔溃疡、胃肠道、神经系统频率60%实验检查：血尿、贫血、血沉增快，50%：蛋白尿、免疫球蛋白升高，其余：白细胞减少、肾功能异常,Graves病的药物治疗不良反应,抗甲亢药相关性小血管炎处理停药必要时使用糖皮质激素（重要脏器受累，自身免疫反应严重）预防：避免长期大量服用抗甲亢药,Graves病的药物治疗中监测,确诊服药前：肝肾功能，血常规，尿常规，TSHRAb, ANCA?服药1-2W：WBC服药4-6周：甲状腺功能，肝功能，血尿常规此后每4周查甲状腺功能、血尿常规，直到服维持量后每3个月复查1次，如血尿常规一直正常不必复查服药数月后复查ANCA停药前查TSHRAb,妊娠合并甲亢诊治问题,妊娠时TSH不能作为敏感指标高代谢状况孕吐会造成甲状腺功能异常甲状腺功能测定受甲状腺结合球蛋白影响,妊娠合并甲亢诊治问题,是否继续妊娠目前妊娠状况 母 婴既往治疗情况自身免疫状况TRAB是否阳性选择药物PTU和MMI均通过胎盘，MMI速度更快循征医学结果证实赛治对胎儿影响很小进口PTU实验室结果胎盘浓度很低,妊娠合并甲亢诊治问题,治疗注意不要过分用药者不能哺乳,自身免疫疾病的治疗,额外发现 -抗甲状腺药世界范围-糖皮质激素环抱霉素T cell mabs干细胞移植选择性-cytokine/receptor antagonistsCTLA-4 Igcopolymer 1 and other antigensregulatory cytokines (b-IFN ?)chemokinesgene therapy,满意的Graves病治疗,直接针对病因 无害价廉的免疫调节剂不引起甲状腺功能低下不影响眼病 (预防) 应早期进行-谁是高危者？,早期诊断Graves病,临床表现严重程度不同而且需数月显现 - 我们知道当亚临床甲减变得明显时已失去需多年时间能够确定危险人群(基因/和环境因素)吗？如能检查出亚临床甲状腺疾病则对免疫治疗有用,有什么更灵敏的指标能提早诊断？,敏感的TSH测定诊断亚临床甲状腺功能k亢进(low TSH, normal free T3 and T4); 55岁者有 1.3 1.9% 的 阳性并 可能 比 TSAb阳性更多 非甲状腺疾病状态时TSH也会变化长期随访发现该指标对Graves病并无 特异性，2年中 6-30% 的