西医病历的书写规范

西医病历的书写规范,一、病历的重要意义,病历是记录疾病发生、发展和转归的医疗文件，是医务人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结。完整、真实、系统的病历是临床医师确定诊断与制订防治措施的重要依据，也是保证病人得到适当处理和正确治疗的先决条件之一，可以总结医疗实践的经验，为临床、教学、科研服务，以提高医疗水平；同时还可以为行政部门或政法工作提供真实可靠的素材。,二、病历书写的基本原则和要求,1、病历书写总的要求是：内容确实，项目齐全，重点突出，主次分明，条理清楚，详略得当，术语准确，语句通顺，表达确切，能如实地反映疾病的情况、演变规律和诊疗全过程；还要字体工整，标点正确，格式规范，卷面整洁，不得随意删划和贴补。,2、病历一般分为四种：门诊病历完整病历住院病历入院记录门诊病历由接诊医师书写；完整病历系在住院医师指导下，由实习医师书写；住院病历系由主管住院医师或进修医师书写；入院记录一般由值班住院医师或进修医师书写。,3、无论完整病历、住院病历还是入院记录均应于病人入院后24小时内完成。对急症或危重病人，如确因急于抢救来不及写住院病历时，也应及时书写好首次病程记录或入院记录待病情允许时立即完成住院病历。,4、科主任、主任医师和主治医师应定期检查病历，提出同意或修改意见，要把检查病历质量列为查房的内容之一；对病情复杂和疑难病例，应提出或记载自己的分析意见，共同把好病历质量关。新入院病人在头3天内应有病房主任的查房记录；每周至少有一次主治医师或主任的查房记录。,5、病历记录者对病历内容负有完全责任，必须有严肃认真的态度，客观如实地反映病情和诊疗经过。病历的内容和数字必须确实可靠，避免含糊笼统或模棱两可。对病人的诊断或其他记录内容有更改或补充时，应随时写入病程记录中，并加以说明，不得随意删改、剪贴、涂擦原记录。,6、实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，必须由高年住院医师或主治医师逐字审阅并作认真的修改和补充，修改病历律用红水笔，修改后应签全名以示负责。修改病历最迟在病人入院后72小时内完成。修改过多(每页5处以上） ，应重新抄写。,7、各临床科室均须按规定的内容和格式书写病历。由于各科、各专业的不同，其病历及体检的重点和要求也不同，应根据各专科的特殊要求进行询问和检查，书写时，可根据医疗或科研的需要，对记录项目或内容进行适当的增减。某些特殊病或专科可采用表格式病历。,8、住院病历一律按规定的顺序排列,每张病历纸均需填写病人姓名、病室、住院号，并按顺序编排。各种表格和检验申请单、报告单之眉栏必须按规定的格式全部填写清楚，不得空缺。,9、完整病历或住院病历书写格式：主诉、现病史、过去史等标题应在病历首页左侧顶边书写，第二行以后应一律距左侧顶边留空两格。“体格检查”、“实验室及器械检查”、“摘要”“初步诊断”及“病程记录”等字样，均要单行书写在病历纸的中间位置。为了使卷面整齐美观；书写时不得空格、越格、跨线或偏斜。,10、病历中各种症状或体征要用医学词汇和医学术语记录。避免用方言、土语等使人不易理解的用语；对病人自诉的病名、药名如不能确证者均应附加引号。疾病诊断及手术名称按疾病分类及手术分类名称书写，力求统一。英文译名一律以英汉医学词汇为准，尚无妥善译名者，可用外文原名。药名可用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。,11、简化字要根据统一规定的汉字简化方案书写，不要使用自造字；繁体字、异体字，避免错别字。12、度量单位须用国家统一规定的法定计量单位(厘米、毫米、微米、毫微米；升、毫升；千克；克、毫克、微克等)书写。,13、各项记录或报告，一律用蓝黑水笔书写，禁用铅笔和圆珠笔，以利保存。为醒目起见，某些标题可使用红水笔。各种、各次记录完毕均应有医师签名，应签全名，字迹应清楚易认；不得草签或略签。,14、各项、各次记录都要填写完整日期(按公历记载)，病情变化快和急重病例应记录具体时间。日期的写法一律用阿拉伯数码以短线相连写明年月日，如1989年9月5日应写作89-9-5，不用分子分母表示。,15、新入院病人在住院的头3天内，由实习医师或住院医师每天测量血压一次，并用蓝水笔记录于体温单相应栏内，以后每周应测量并记录次，血压升高或降低者；酌情增加测量次数。,16、凡有药物过敏者，应用红水笔写在白纸上，贴于病历牌封面或背面。此外，尚须在病案首页以及门诊病历封面上用红水笔写明具体的药物名称。17、送回的化验报告单应按报告日期先后自下而上以叠瓦式粘贴在贴化验报告专页上，每单上升0.5-1cm，要求间隔整齐，并在化验报告单下端露出部份用红水笔写明日期及检查项目名称，以方便查阅。第一张贴化验报告专页粘贴三大常规的报告单，第二张则粘贴生化、血清，细菌等化验报告单，第三张粘贴各种器械检查(包括病理检查)的报告单。,18、病人出院时，主管的住院医师应书写出院记录并将住院过程中的诊疗概况以及出院后门诊随访的要求；简要记录于该病人的门诊病历中，以便门诊继续诊察。死亡病例的病历则将门诊病历附于住院病历之后。,19、病人出院或死亡时，主管的住院医师应及时准确的填写出院卡片(死亡病例卡片)和病案首页，不得遗漏。一般要求在离院后3天内将病历整理好，经主治和主任医师审查后签名，于1周内送交病案室保存。死亡病例因要进行死亡讨论者可缓送，但最迟不能超过2周。,三、完整病历的内容与要求,完整病历的内容须全面、系统和完整，是病历书写的基础；要求按规定的内容和格式书写，不能任意删减和更改。为了培养实习医师的独立思考和归纳分析能力，熟练掌握系统收集病史及系统体格检查，加深对疾病发生发展规律的认识，实习医师应书写完整病历。,(一)一般项目:姓名、性别、年龄；婚否、职业、籍贯、民族、工作单位及住址、入院日期、病史叙述者、病史可靠程度。,以上各项均需准确详细记录。姓名不能用同音字，年龄按实足年龄写明，不得用“成”或“儿”代替，1周岁以内以月计，1月以内以日计。职业应写明具体工作类别，如系工人应注明工种，如“油漆工”、“车工”等。籍贯应写明省、市及县别。住址包括家庭和工作单位的地址，应确实可靠。入院日期和记录日期要求记录年、月、日、时、分。病史若非患者本人叙述，则应注明代述者与病人的关系及对病情了解的可靠程度. 。,(二)主诉：指病人感到最痛苦、最明显的一个或几个主要症状(或体征)及其持续的时间、性质或程度、部位等，简单来说就是“临床表现十时间”，也是病人这次入院就诊的主要原因。,记录主诉要求：主诉具有画龙点睛的效果，通过准确的主诉描述，常可初步了解病人患的是哪一系统或哪一性质的疾病，从而确立对某种疾病的诊断思路。因此，书写主诉必须规范准确、简明扼要，具有高度的概括性和显著的意向性，选择最能反映疾病本质、具有代表性的临床表现作为主诉，切忌随便使用一些无实际意义的、不能说明问题的症状或体征。,主诉是由最精辟的文字构成，应用一、二句话概括出来，一般以不超过20个字为宜；如果主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出。一般不宜用诊断名称或检验结果作为主诉内容但确无症状者例外；此外，如病人的现患疾病确实与过去已经确诊的疾病密切相关时，也可将过去确诊的病名写入主诉。主诉的时间一律用阿拉伯数码书写。如“剧烈胸痛4小时”、“反复低热、咳嗽2年，咯血1天”、“活动后心慌已半年，下肢水肿半月”等。,(三)现病史：围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从发病开始直到入院时止，疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况等全部过程的细节清晰准确地描述出来。记录应力求简明扼要，抓住重点，分清主次，层次清楚，力求具体和符合事实，沿着时间的顺序由远及近予以描述。对急性病可采用逐日叙述的方式；对旧病复发或出现并发症者，应着重记录第一次发作的情况；以后则按疾病发展的时间顺序记述与以前不同之处即可，以免重复，但最近一次发作的情况或出现的并发症则需详细说明。,若病人因两种疾病入院，应分清主次，先记主病(本次入院的主要原因)，然后另起一段简略地记述目前仍有症状的次病；若两种疾病均为本次入院的主要原因，则应将两者的所有症状按发病的先后顺序综合描述。,主要内容应包括：,1、起病的情况：起病的具体时间，环境，起病的轻重缓急，引起疾病的可能病因和诱因。 2、主要症状及其特点：重点是围绕主要症状(即主诉)的起始表现和演变经过，详细地描述它的特点。包括主要症状的发生时间、部位、性质、程度、发作的频率与持续时间、缓解或加剧的因素、有无伴随症状以及治疗的影响等。如果病人有两个以上的主要症状同时存在，应将彼此之间的相互关系加以注明。,3、疾病的发展演变经过：起病以后，病情为持续性还是间歇性，进行性加重或逐渐减轻，缓解或加重的因素，有无出现新的症状等。、伴随症状：除主要症状外；往往同时还有一般非特征性、次要的其他症状，应叙述这些症状的发生时间、特点和演变情况，特别是它们与主要症状之间的相互关系等。对这些伴随症状只须一般地描述即可。,5、记录必要的对鉴别诊断有帮助的资料：按一般规律诊断本病应当有而病人没有出现的某些阴性症状，以及对鉴别诊断有意义的资料，虽属阴性，也应有目的、有选择性地加以记载，从反面为疾病的诊断提供证据，也可为排除诊断提供资料。,6、入院前的诊疗经过：曾在何时何地就诊，经过什么重要检查，结果如何，曾诊断为什么病，接受过什么重要治疗，效果如何等，简明扼要地记录即可。特殊药物要记录剂量、用法、使用时间、效果及不良反应等。,7、发病以来的一般情况：简要记述患者自发病后及现阶段的精神、食欲、睡眠、大小便、体重及体力等变化情况。8、门诊诊断及入院目的(如明确诊断、特殊检查、特殊治疗等)，急诊或非急诊入院。,(四)过去史：记述患者本次发病以前的健康状况及曾患过的主要疾病。按发病时间的先后顺序记述。但重点是记载可能与现患疾病有关的过去史，以弄清目前病情是不是过去病症的延续。诊断肯定者，其病名应附加引号。诊断不肯定者简述当时的主要症状、病程经过及治疗效果等。过去疾病与本次所患疾病有密切关系或为其直接原因的疾病，可以写在现病史里，这样可以前后连贯，一目了然；也可以写在过去史里，这样病历结构较为严谨；但不论写在哪里，均需详细描写。,（五）个人史内容包括： 1、出生、成长及经历地点和居留时间，尤应注意是否到过地方病或传染病流行区；受教育程度及经济条件。 2、生活情况及饮食习惯，烟酒嗜好的时间和用量。有无吃生鱼、生肉等不良饮食习惯。 3、过去、目前职业，具体工种，各工种工作年限，劳动条件，有无毒物接触史。 4、精神状态，平时的性格，有无重大精神创伤史。 5、冶游史：有无不洁性交史。,(六)婚姻史：婚否，结婚(再婚)年龄，配偶健康情况。如丧偶，应记录其死因及死亡年龄。对男性病人的子女数应记录于此。,(七)月经及生育史：月经初期年龄，末次月经日期或绝经年龄。并记明经量多少、色泽、气昧，有无痛经与白带。初孕年龄、孕次产次，生产情况，人工或自然流产的次数，有无早产、手术产、死产和畸胎，有无合并妊娠毒血症、产褥感染、产后大出血史。应着重了解与现病史有关的病史。生育年龄者尚需了解计划生育措施等。,(八)家族史：患者的直系亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)的健康情况及患病情况，如已病故，应记录死因及死亡年龄。家族中有无可能影响后代的疾病，有无传染病(病毒性肝炎、结核病等)；遗传病(血友病、异常血红蛋白等)以及可能与遗传有关的疾病(高血压病、糖尿病、癌肿、精神病等)。着重记录有无患有与病人相同或类似的疾病。,体格检查进行体格检查时必须认真、耐心、细致和全面，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。记录要求真实、系统、详细和有科学性；用语要确切，应根据客观实际检查所得，准确地加以记录。除文字说明外，必要时可绘图表表达。按照统一格式规定的顺序排列，不要随便颠倒。要突出重点，是哪个系统的疾病，该系统的记录相对地应详些。,对诊断疾病有密切关系的体征应着力详细描述，但不只是记录阳性体征，凡具有鉴别诊断意义的阴性体征也应有针对性地记载，以供诊断分析和观察病情变化时的参考，有些阴性体征可作为排除某一疾病的反面依据。下面介绍的完整病历的内容，在实际工作中，可根据病人的实际情况作适当的增减，切忌盲目抄写罗列，繁琐罗嗦。,1、一般状况：体温()、脉搏(次min)、呼吸(次min)、血压(mmHg)；身高、体重、发育、营养、体位、神志、表情、面容、步态有无异常、言语状态及能否与医师合作等。,2、皮肤粘膜：色泽、弹性、湿度、水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、皮下结节或肿块、毛发分布情况等。3、淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大，肿大者应注明其部位、大小、形状、数目、硬度、压痛及移动度；局部皮肤有无红肿、瘘管或瘢痕等。,4、头部及其器官 头颅：大小、形状，有无局部压痛、肿块、瘢痕、头发。 眼：眼球、眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、视力。 耳：耳廓、外耳道、乳突压痛、听力。 鼻：鼻翼扇动、畸形、分泌物、出血、鼻中隔异常、鼻窦区压痛。 口腔：气味、唇、齿、齿龈、舌、粘膜、扁桃体、咽等。,5、颈部：对称、强直、抵抗感、活动受限、压痛、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块、气管位置、甲状腺。,6、胸部胸廓：形态(正常、桶状、扁平)、对称、畸形、肋间隙增宽或变窄，胸壁有无局部隆起或塌陷、水肿、压痛或静脉曲张。乳房情况(大小、皮肤性状，有无红肿、压痛、结节及肿块等)。,肺脏： 望诊：呼吸运动(类型、频率、节律、深度、对称)。 触诊：呼吸运动度、语颤(增强、减弱、消失)，有无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊音分布(清音、过清音、浊音、实音、鼓音)、肺下界位置及肺下缘移动度。 听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音、分布部位)，有无干罗音，湿罗音，捻发音及其部位、范围；胸膜摩擦音，语音传导等。,心脏； 望诊：心前区隆起、心尖搏动(位置、范围、强度)、异常搏动的位置及范围。 触诊：心尖搏动(性质、位置、范围、强度)，有无震颤(部位、时相、强度)、心包摩擦感。 叩诊：写明左右浊音界各肋间至前正中线的厘米数，并在表下注明锁骨中线至前正中线的距离；可按以下格式表示。 听诊：心率、心律、心音，有无杂音和心包摩擦音。,7、血管检查： 挠动脉：频率、节律、强度(两侧是否相等)、动脉壁的性质、紧张度，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。 周围血管征：毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。,8、腹部： 望诊：外形、对称、包块、条纹、瘢痕、呼吸运动、静脉曲张及其血流方向，胃、肠型及蠕动波，脐部情况。 触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、包块(部位、大小、形状、硬度、边界、压痛、移动度)、波动感。,肝脏：可否触及，右叶肝下界，左叶肝下界，质地(软、中等硬、坚硬)、边缘(薄锐、圆钝)、表面(光滑、不平、结节)、有无压痛。 胆囊：可否触及、大小、形状、质地、压痛、墨菲（Murphy)征。 脾脏：可否触及、大小、质地、表面光滑度、边缘、压痛。 肾脏：可否触及、大小、形状、硬度、表面状态、压痛、移动度、肾区及输尿管压痛点有无压痛。,叩诊：有无高度鼓音、移动性浊音、肝浊音区、肝上界(锁骨中线肋间数)、肝上下径厘米数、肝区叩击痛、脾浊音区大小、肾区叩击痛。听诊：肠呜音(正常、增强、亢进、减弱或消失)、振水音、血管杂音(部位、性质)。,9、肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指诊(必要时)。10、外生殖器：11、脊柱、四肢： 脊柱：畸形、压痛、叩击痛及活动度。 四肢：畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、水肿、温度、震颤、骨折、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节(红肿；压痛、畸形、活动度受限、强直),12、神经反射：生理反射：角膜、腹壁、提睾、肱二头肌、肱三头肌、膝腱及跟腱等反射是否正常、增强、亢进、减弱或消失。 病理反射：Babinski征、Oppnheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征等是否阳性。 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征、Brudzinski征。,实验室及器械检查 记录与诊断有关的阳性发现及有鉴别诊断意义的阴性结果，包括病人入院前不久及入院后24小时内所做的各种检查结果。如系入院前所做者，应注明检查的医院及检查日期。,摘要 将病史要点、阳性体征、主要检验结果简明扼要高度概括地作一综合概述，要求能准确地反映病情特点，以提示初步诊断的根据，是一份病历的结晶总结。其内容包括：(1)姓名、性别、年龄、主诉。(2)病史、体检和辅助检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意义的阴性资料。,初步诊断 列举已确定的诊断或可能诊断的病名及中医辨证。书写疾病诊断名称应写全称或国家规定之简称，不得随意写不恰当的简称或英文缩略语(门诊病历及申请单除外)。每一个诊断都必须另起一行，不许连续书写。诊断要求及时、合理、全面和完整。医师所下的诊断必须和主诉、病史、体征以及各种检查的结果相吻合。完整的诊断要求有整体观念，能反映疾病的全部情况，除本次就诊的主要疾病外，应将住院期间所发现的全部疾病都诊断出来。,书写疾病诊断的方法有： (1)疾病诊断的内容应完整，如果可能的话，应包括病因诊断、病理解剖诊断、功能状态诊断及并发症等多方面情况依次分行列举。例如： 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 心房颤动 心功能四级(心功能不全三度）,(2)如为一组有直接因果关系的疾病，可按照疾病的发展程序排列，原发病置首