血液系统主要疾病的相关药物治疗

血液系统主要疾病的相关药物治疗浙二药剂科 张仲苗,概述定义:血液系统疾病指原发(如白血病)或主要累及血液(如缺铁性贫血)和造血器官的疾病。分类 ：红细胞疾病:如各类贫血和红细胞增多症等。 粒细胞疾病:如白细胞减少和粒细胞缺乏症,中性粒细胞分叶功能不全,惰性白细胞综合征及类白血病反应等。,血液系统疾病分类,单核细胞和巨噬细胞疾病：如反应性组织细胞增多症、恶性组织细胞病等。淋巴细胞和浆细胞疾病：如各类淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤(MM)等。造血干细胞（hemapoietic stem cell,HSC）疾病：如再生障碍性贫血、陈发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）、急性非淋巴细胞白血病以及骨髓增生性疾病（慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）等。脾功能亢进出血性及血栓性疾病：如血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血以及血栓性疾病等。,贫血的定义及分类,定义:指外周血中单位容积内血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数（RBC）和或血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。根据红细胞形态特点分类 根据贫血的病因和发病机制分类 （略）,缺铁性贫血的药物治疗,首选口服铁剂：琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物，用法每天服元素铁150-200mg ,餐后服，忌与茶同时服用。口服铁剂不能耐受：右旋糖酐铁、山梨醇铁、庶糖铁，一般肌注，首次注射量50mg，如无不良反应，第2次可增加到100mg，以后每周注射2-3次，直到总量注射完。所需补充铁（mg）=150-患者Hb(g/l)体重(Kg) 0.33治疗效果：网织红细胞逐渐上升，7天左右达高峰；血红蛋白于2周后上升，1-2个月后可恢复正常，血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂3-6个月或待血清铁蛋白50ug/L后再停药。,铁剂主要不良反应,注射部位有疼痛感，注射过快可引发低血压，过敏，易过量中毒。严重肾功能减退者禁用，必需静注时，应缓慢，防止漏出静脉外。,巨幼细胞贫血的药物治疗,血清叶酸3ng/ml, 维生素B12100ng/ml治疗原则：缺什么补什么叶酸的补充：口服叶酸5-10mg，每日3次；胃肠道不吸收者可肌注亚叶酸钙5-10mg，每日1次；直到Hb恢复正常。维生素B12的补充：每日肌注100-500ug，直到Hb恢复正常；对恶性贫血需终生替代治疗，每月肌注1次。应注意钾盐及铁剂的补充,再障的药物治疗,雄激素:大剂量雄激素对慢性再障有效,对重型再障无效.起效时间在用药2-3个月后.常用十一酸睾酮,口服40mg,每日3次;肌注,首次1g,以后每15天肌注0.5g. 免疫抑制剂:大剂量甲强龙、大剂量静脉丙球、ALG（静滴马4-20mg/kg/d、兔0.5-1mg/kg/d,每日或隔日1次，14日为一疗程）、ATG（静滴10-20mg/kg/24h,共5日）用于重型再障；环孢霉素(3-6mg/kg/d,浓度200-400ng/ml)一般用于慢性再障造血细胞因子:主要用于重型再障,有G-CSF,GM-CSF,EPO,IL-11,TPO其它：中药、中成药、西药,环孢素A的用药注意点,注意药物相互作用，本品经CYP3A4代谢监测血药浓度：前2-3个月，每周监测1次，以后每月监测1次一般起效时间至少用药1月，治疗时间至少6个月，最好检测T细胞免疫功能以判断疗效。不良反应：胃肠道反应、牙龈增生、肾功能损害、高血压及电解质紊乱、面部浮肿、痤疮、肝功能损害、继发肿瘤。,溶血性贫血的药物治疗,先天性和后天性:遗传性球形细胞增多症（切脾，溶血或贫血严重时，可加用叶酸）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（停诱发药、糖皮质激素治疗）、异常血红蛋白病、海洋性贫血、PNH陈发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：1.输入500-1000ml6%右旋糖酐-70以阻止血红蛋白尿的发作，适用于伴有感染、外伤、输血反应和腹痛危象者；2.急性溶血可经服用或静滴5%碳酸氢钠而减轻；3.少数患者可用强的松20-30mg/d，病情缓解后减量并维持用药2-3个月。自身免疫性溶血性贫血：主要糖皮质激素（开始1-1.5mg/kg.d，1周后红细胞上升，如治疗3周无效更换疗法，红细胞数恢复正常后维持治疗剂量1个月，逐渐减量，5-10mg维持至少3-6个月）和免疫抑制剂（用于激素和切脾无效者、脾切禁忌者、强的松需10mg/d维持者，常用硫唑嘌呤、MTX、CTX、甲基苄肼）,白细胞减少和粒细胞缺乏症的药物治疗,白细胞减少:外周血白细胞(WBC)4109/L;粒细胞减少症:中性粒细胞绝对数(N) 2109/L粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对数(N) 0.5109/L,白细胞减少和粒细胞缺乏症的药物治疗,粒缺：G-CSF（2-5ug/kg.d）；GM-CSF 3-10ug/kg.d ），皮下注射白细胞减少症：碳酸锂片(0.6-0.9g/d,分3次服，显效后改为0.4g/d，分2次服，维持2-4周);维生素B4片（10-25mg,每日3次）；鲨肝醇片（20-50mg,每日3次，4-6周为一疗程）；利血生片（20mg,每日3次，疗程1个月）；肌苷（0.2-0.6g/d，静滴，口服3次）；氨肽素片（每次1g，每日3次，用药至少4周）；硝酸一叶秋碱针（8mg,im,qd,7-14天）,MDS的药物治疗,临床分为5个类型：难治性贫血(RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-T)、慢性粒-单核细胞白血病(CMML),MDS的药物治疗,RAS：大剂量维生素B6(200mg/d)、雄激素、糖皮质激素、环孢素，仅对少数患者有效。RAEB、RAEB-T均需化疗：年老、体质差者常采用小剂量阿糖胞苷方案（20mg/m2，24小时持续静滴，7-21天为一疗程或10-30 mg/m2 ，皮下注射，每12小时1次，14-21天为一疗程，间歇1-2周后重复使用）；对于20109或N 0.5109停用，低于0.5109/L ）或CAG（ Ara-C C15mg/ 次,ih,q12h，d1-d14 +阿克拉霉素20mg,ivgtt,d1-d4+G-CSF ）高白细胞性白血病：应先用羟基脲（4-6/d），并碱化尿液CNS白血病的预防及治疗：预防同ALL，治疗用MTX10-15mg/DXM5mg,鞘内注射，每周2次，直到CSF细胞数及生化检查正常，然后继续参照预防用法。,慢性粒细胞白血病的化学治疗（ CGL ）,CGL可找到Ph染色体或（和）bcr/abl基因分期：慢性期、加速期、急变期羟基脲（首选）：2-3天起效。常用1.5g,bid,p.o.，待白细胞下降至20109左右时，剂量减半。下降至10109左右时，改为0.5-1g/d维持。白消安（少用）：2-3周起效，停药后可持续2-4周。初始剂量4-6mg/d，p.o.，白细胞下降至20109左右时，应停药。白细胞在7109-10109 ，改小剂量(每1-3天2mg),慢性粒细胞白血病的化学治疗,靛玉红：中药提取药品。剂量150-300mg/d，分3次口服，用药20-40天白细胞下降，约2个月可降至正常水平。小剂量Ara-C：15-30mg/m2.d，ivgtt,可使Ph染色体阳性细胞减少或转阴。IFN-a：剂量300-900万iu/d，iH或im,每周3-7次。可与羟基脲、小剂量Ara-C联用。可使1/3患者Ph染色体阳性细胞减少。,慢性粒细胞白血病的化学治疗,二线药物：6-MP、瘤可宁、CTX等。伊马替尼（格列卫）：酪氨酸激酶抑制剂,对急变期、加速期或IFN-a治疗失败（bcr/Abl基因阳性细胞），进餐时口服，对急变期、加速期每日600mg， 对IFN-a治疗失败者每日400mg，均1次口服。不良反应有：消化道反应、神经系统反应、血液系统反应、体液潴留、肝脏毒性、过敏。,慢性淋巴细胞白血病的化学治疗（CLL）,CLL的分期：A期（无需治疗）、B期和C期（需要化学治疗）。苯丁酸氮芥（瘤可宁）：口服，剂量6-10mg/d，1-2周后减量至2-6mg/d。一般2-3周后开始显效，2-4月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药。对C期患者合用强的松10-20mg/d，比单用疗效好。,慢性淋巴细胞白血病的化学治疗（CLL）,CTX：口服50-100mg/d，疗效与苯丁酸氮芥相似。氟达拉滨（福达华）：体内转化为2-氟-阿糖腺苷。适用于B细胞CLL患者。剂量25-30mg/m2.d（肌酐清除率30-70ml/min患者减半），用NS100ml,ivgtt30分钟，连续5日，4周为一周期，连用6周期。不良反应：骨髓抑制、发热、肺部感染（免疫抑制）、水肿。,慢性淋巴细胞白血病的化学治疗（CLL）,联合化疗方案：FC方案（福达华25-30mg/m2.d，ivgtt维持4h +CTX250-300mg/m2.d ），连用3天，4周为一周期。COP（CTX+VCR+P）、CHOP（CTX+ADM+VCR+P）方案（参见NHL化疗方案）：每3周为周期,淋巴瘤的化学治疗,淋巴瘤的组织病理分类:霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。淋巴瘤的临床分期和分组：、期，有无症状分为A、B两组。,非霍奇金淋巴瘤的治化学治疗,低度恶性组:、期放疗，、期尽可能推迟化疗。如有症状可单独给以苯丁酸氮芥（4-12mg/d）或CTX(100mg/d)。如病情有进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案。中、高度恶性组： 、期也应放疗，常用CHOP方案。具体方案见表局部注射:如胸腔,NHL的其它联合方案,m- BACOB: 每3周为一周期Ble(4mg/m2,iv,d1)+ADM(45mg/m2,iv,d1)+CTX(600mg/m2,iv,d1)+VCR(1mg/m2,iv,d1)+DXM(6mg/m2,p.o.,d1-d5)+MTX(200mg/m2,iv,d8,d15)+CF(10mg/m2,p.o.,q6h,共6次,在MTX注射后24h开始)MACOP- B:每4周为一周期,共3个周期MTX(400mg/m2,iv,d8,d15)+CF(10mg/m2,p.o.,q6h,共6次,在MTX注射后24h开始)+ADM(50mg/m2,iv,d1,d15)+CTX(350mg/m2,iv,d1,d15)+VCR(1.4mg/m2,iv,d8,d22)+P(75mg/d,d1-d28)+Ble(10mg/m2,iv,d22),NHL的其它联合方案,ESHAP(用于复发淋巴瘤): 每3周为一疗程,VP- 16(40mg/m2,ivgtt维持2h,d1-d4)+Me-Pred(500mg/m2,ivgtt,d1-d4)+Ara- C(2g/m2,ivgtt维持3h,d5)+DDP(25mg/m2,ivgtt,d1-d4)对于B细胞CD20+可用R-CHOP:R代表利妥昔单抗(美罗华,375mg/m2,ivgtt)。一般4-6个疗程E-CHOP，B-CHOP,CEOP,浆细胞病的药物治疗,浆细胞病的定义：浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。本组疾病：骨髓瘤、原发性巨球蛋白症、重链病、原发性淀粉样变性、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。,多发性骨髓瘤（MM）的药物治疗,MM的类型：IgG、IgA、 IgM、 IgD、 IgE、轻链型（、 ）常用药物：IFN- （3miu-500 miu ,iH/Im,每周3次），与联合方案合并使用常用方案：MP、VAD、M2、MAC（如下表），一般70岁、或需要骨髓移植的患者首选MP，难治复发的选用M2、MAC辅助治疗：膦制剂,硼替佐米(万珂)Bortezomib(Velcade),药效学：第一个蛋白酶降解体(Proteasome)抑制制剂类药物，哺乳动物细胞中26S蛋白酶体糜蛋白样活性的可逆抑制剂。毒理学：尚未进行致癌性研究和对生育影响的研究，有染色体畸变，没有基因毒性。药动学：T1/29-15小时，肌酐清除率31-169ml/min，血浆蛋白结合率83%，经CYP3A4、CYP2C19、CYP2C9、CYP2D6、CYP1A2代谢适应证：MM至少经过两种治疗，最近一次治疗病情还在进展。其它用于非小细胞肺癌、非霍奇金淋巴瘤,硼替佐米(万珂),成人推荐剂量：单次剂量1.3mg/m2，每周2次，连续2周（第1、4、7、11日注射）后，停药10天，3周为一疗程。有效患者再接受2个疗程，建议有效者接受8个疗程。剂量调整：当发生3级非血液学毒性或任何4级血液学毒性应停药。毒性缓解后可继续治疗。重新开始治疗剂量应减少25%。根据毒性级别依次减量。给药方法：本品用3.5ml生理盐水溶解后在3-5秒内通过导管静脉注射，然后用生理盐水冲洗。,治疗MM其它药物,新型蛋白酶体抑制剂NPI-5200（栖息海底沉积物中的细菌物质）Thalomid(Thalidomide)：可与其它合用Revlimid(Lenalidomide)：MM，髓细胞并发症MDS引起的贫血Tubacin：抑制组蛋白脱乙酰基酶6（对aggresome的功能很重要）,硼替佐米(万珂),不良反应：虚弱（疲劳、不适、乏力），胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻、食欲下降、便秘），血小板减少，周围感觉神经病，其它如发热、中性粒细胞减少、低血压、心力衰竭、肿瘤溶解综合征等。禁忌证：对硼替佐米、硼或甘露醇过敏禁用。,骨髓增生性疾病的药物治疗,以红细胞增生为主的真性红细胞增多症以粒细胞 增生为主的慢性粒细胞白血病等以巨核细胞系 增生为主的原发性血小板增多症以原纤维细胞及成骨细胞 增生为主的原发性骨髓纤维化症骨硬化症等,真性红细胞增多症的药物治疗,羟基脲:剂量15-20mg/kg.d,WBC维持在3.5-5109/L,可长期间歇应用。烷化剂：CTX开始剂量100-150mg/d，缓解后停用4周后，给予维持剂量50mg/d；白消安、美法仑、苯丁酸氮芥开始剂量4-6mg/d，缓解后停用4周后，给予维持剂量每日或隔日2mg。高三尖杉碱(HHT):2-4mg/d,ivgtt,缓解时间60天左右IFN- ：300万iu/m2，每周3次，im/iH,原发性血小板增多症的药物治疗,对Plt1000 109/L以上者 羟基脲：15mg/kg.d，约需3-4周 白消安：4-8mg/d 苯丁酸氮芥：4-8mg/dIFN- ：300万iu/m2，每周3次，im/ih，停药后易复发。注意抗凝和溶栓治疗,原发性骨髓纤维化症的药物治疗,纠正贫血：雄激素，合并溶血可用较大剂量泼尼松，病情稳定后逐渐减量。当白细胞和血小板明显增多,有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时可用烷化剂:小剂量羟基脲或白消安口服。维生素D3的活性代谢物：有抑制巨核细胞增殖，并诱导干细胞向单核及巨噬细胞转化作用。每日0.25-0.5ug口服。,出血性疾病的分类,血管壁异常:先天性如遗传性出血性毛细血管扩张症、先天性结缔组织病、家族性单纯性紫癜等；获得性如过敏性紫癜、药物性紫癜、糖尿病、败血症、维生素缺乏症等血小板异常：血小板数量异常（血小板减少：生成减少如再障、白血病、放化疗后骨髓抑制,破坏过多如ITP,消耗过度如DIC、TTP，分布异常如脾亢；血小板增多如原发性血小板增多症、脾切除术后）；血小板质量异常,出血性疾病的分类,凝血异常：先天性如血友病A，获得性如肝病性凝血障碍、维生素K缺乏、尿毒症性凝血异常。抗凝及纤维蛋白溶解异常：如抗凝药用量过量、溶栓药过量等。复合性止血机制异常：血管性血友病（vWD）、DIC,出血性疾病的药物治疗,病因防治止血治疗:1.补充血小板和(或)相关凝血因子.2.止血药物（1）收缩血管,增加毛细血管致密度,改善其通透性的药物如安络血、曲克芦丁、垂体后叶素、维生素C及糖皮质激素。（2）合成凝血因子所需药物：VitK134（3）抗纤溶药物：PAMBA。（4）促进凝血因子释放的药物（5）局部止血药物：凝血酶、立止血、明胶海绵。3.局部处理。其他治疗：抗凝及抗血小板药物治疗如DIC、TTP，血浆置换、手术治疗。,过敏性紫癜的药物治疗,一般治疗：1.抗组胺药及静脉注射钙剂、2.改善血管通透性药物:大剂量Vit C5-10g/d，iv，5-7天,其它药物有曲克芦丁。糖皮质激素：重症者可用氢化可的松100-200mg/d或DXM5-15mg/d，ivgtt,症状改善减轻后改口服。症状轻者强的松30mg/d。一般疗程不超过30天，肾型紫癜者可酌情延长。,过敏性紫癜的药物治疗,对症治疗：腹痛较重者可阿托品或654-2p.o.或ih;关节痛可酌用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕血、血便者可用抑制胃酸分泌药等治疗。其它：上述疗效不佳或反复发作者可酌情使用免疫抑制剂如环孢素、CTX 、硫唑嘌呤；抗凝疗法适用于肾型紫癜（初以标准肝素钠100-200iu/kg.d，ivgtt,4周后改用华法林4-15mg/d，2周后改用维持量2-5mg/d,2-3个月）；中医中药（凉血解毒、活血化瘀）适用于慢性反复发作或肾型紫癜。,特发性血小板减少性紫癜 的药物治疗,分急性型（一般Plt20109/L以下）和慢性型（一般Plt50109/ L左右）一般治疗：出血严重者应注意休息， Plt20109/L以下者应卧床，避免外伤。应用止血药物及局部止血。糖皮质激素：首选，近期有效率80%。常用强的松30-60mg/d，严重者用等效量甲强龙或DXM，IV或ivgtt,好转后改口服。待血小板升至正常，逐步减量（5mg/周），最后以5-10mg/d维持治疗，持续3-6个月。特别严重者可用大剂量甲强龙1g/d，iv，3-5日为一疗程。,ITP 的药物治疗,静脉注射丙球（IVIG）：适用重症者0.4g/kg.d,ivgtt,4-5日为一疗程。免疫抑制剂（不作首选）：VCR每次1mg,每周1次，iv或ivgtt,4-6周为一疗程。CTX50-100mg/d，p.o.,3-6周一疗程，出现疗效后渐减量，维持4-6周或400-600mg/d，iv,每3-4周一次。硫唑嘌呤100-200mg/d，p.o.,3-6周一疗程，随后25-50mg/d，维持8-12周。环孢素主要用于难治性ITP，250-500mg/d ，p.o.,3-6周一疗程，维持量50-100mg/d ，可持续半年以上。,ITP 的药物治疗,其他药物：达那唑300-600mg/d，p.o.，2-3个月一疗程，与糖皮质激素有协同作用。氨肽素1g/d，分次口服，8周一疗程。抗激素相关药如三苯氧胺。中药/中成药如升小血板胶囊.骁悉:为一种免疫抑制剂,可选择性抑制T淋巴细胞、B淋巴细胞的增殖,抑制抗体及细胞毒T细胞的产生。治疗ITP的抑制可能与纠正ITP的血小板免疫破坏有关。用法为:12g/d,口服,至少12周,无效者可停用,有效者应继续服用。该药副作用轻微,总体疗效据报道为50%60%。,ITP 的药物治疗,Campnth21H:为人源化抗CD52单克隆抗体,治疗ITP的机制与抑制T细胞有关。其治疗ITP用法为:10mg/d,连用10天为1个疗程,治疗过程应注意过敏反应的发生。应用campnth21H后加用环胞菌素A,剂量为每天2.55mg/kg,总体有效率达50%。 美罗华:为抗CD20单克隆抗体,其治疗ITP用法与治疗滤泡性淋巴瘤类似:375mg/m2每周一次,连用四周。据报道的治疗效果差异较大,但总有效率大于50%,持续缓解率25%30%。起效时间可在治疗过程中或在美罗华用后几周内。脾切除及脾未切除的ITP患者对该药的反应率类似。,血友病的药物治疗,分类：A（F,T1/2为8-12h）、B（F , T1/2为18-30h ）、C（F ）首次补充凝血因子：1/2体重所需提高的活性%正常人每毫升新鲜血浆中所含F或F 为1iu,按每输入1ml/kg正常人每毫升新鲜血浆,估计可提高F或F 水平2%,JBC 最低止血水平要求达到20%以上,中型手术活性水平应达到40%以上凝血酶原复合物(F ),血友病的药物治疗,DDAVP(1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压素):有促进血管内皮释放vWF,改善血小板粘附、聚集功能，并稳定血浆F之作用，可提高F水平。常用剂量16-32ug/次，置于NS30ml中快速静滴，每12h一次，也可分次皮下注射或鼻腔滴入。达那唑：300-600mg/d，对轻、中型者较好。机制不明。糖皮质激素：对曾反复接受F治疗而疗效渐差患者，疗效更佳。抗纤溶药物：常用止血敏,DIC的药物治疗,抗凝治疗: 肝素治疗:1.肝素钠 急性DIC10000-30000u/d,每6小时用量不超过5000u,ivgtt,根据病情可连续使用3-5天. 2.低分子肝素 其抑制Fa作用较强,较少依赖AT- ,较少引起血小板减少,出血并发症较少,半衰期较长.常用75-150IUA a /kg.d，ih,使用3-5天. 慎用:手术后或创面未经良好止血者,近期有大咯血或有大量出血的活动性消化性溃疡,蛇毒所致DIC,DIC晚期有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。肝素过量用鱼精蛋白解救（mg可中和肝素iu）,DIC的药物治疗,其它抗凝：.复方丹参针：20-40ml，加入GS100-200ml静滴，每日次，连用天。.右旋糖酐：500-1000ml/d，ivgtt,连用天。. AT- :每次1500-3000iu,ivgtt,每天次，可连用天。抗血小板药物：.噻氯匹定：250mg,p.o.，每天次，连续天。.双嘧达莫：500mg/d，加入200ml注射液,ivgtt，qd,天。其它有氯格吡雷（75mg,qd,p.o.）、阿加曲班（10mg,ivgtt维持2-3h,bid）、替罗非班、阿昔单抗。阿斯匹林（100-300mg，qd,p.o.）,DIC的药物治疗,补充血小板及凝血因子：.新鲜全血少用.新鲜血浆：优于全血，凝血因子会含量较全血增加一倍。.输血小板：一般Plt20109/L以下4.纤维蛋白原：首次2-4g，ivgtt。24小时内给予8-12g，可使血浆纤维蛋白原升至1g/。一般每天用