颅脑损伤病人的护理

1,颅脑损伤病人的护理,( Craniocerebral trauma nursing),2,教学目标,了解头皮损伤处理方法、颅骨骨折和脑损伤机理熟悉颅骨骨折和脑损伤的诊断方法、临床表现及治疗原则掌握脑脊液漏病人护理、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）临床表现与护理,3,重点,1、颅骨骨折临床表现、脑脊液漏观察、判断和与理2、脑损伤（特别是脑挫裂伤、硬膜外血肿）临床表现、治疗原则、病情观察、及护理,4,难点,1、颅骨骨折和原发型脑损伤机理2、意识障碍程度判断,5,颅脑损伤,颅脑损伤的定义 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。,6,概述,颅脑损伤约占全身的1520%， 仅次于四肢损伤，常于身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在，警惕可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。,7,头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上由外向内可分为五层:,头皮解剖要点,8,头皮解剖要点,皮肤：厚而致密，含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。 皮下组织：由致密结蹄组织和脂肪构成，交织成网状, 是结合成头皮的关键，内有血管、神经穿行。 帽状腱膜层：由疏松结蹄组织，前连额肌,后连枕肌，坚韧富有张力,与骨膜连接疏松。,9,头皮解剖要点,帽状腱膜下层：由疏松的结缔组织构成。有许多导血管与颅内静脉窦相通,是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一。 骨膜层：由致密的结缔组织构成，骨膜在骨缝处贴附紧密，其他部位贴附疏松，骨膜下血肿易被局限。头皮血供丰富，动、静脉伴行，抗感染及愈合能力强。,10,头皮损伤(scalp injury),头皮损伤是因外力作用使头皮完整性受损或皮内发改变。是颅脑损伤中最常见的一种。 分类 1、头皮血肿： 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 2、头皮裂伤 3、头皮撕脱伤,11,头皮血肿(scalp Hematoma),皮下血肿,12,头皮血肿,帽状腱膜下血肿,13,头皮血肿,骨膜下血肿,14,头皮血肿临床表现,15,头皮血肿处理原则,较小皮下血肿不许特殊处理，一般12周可自行吸收；巨大的血肿需46才能吸收，也可在严格无菌操作下分次抽吸加压包扎。 处理头皮血肿时，要着重考虑颅骨骨折甚至脑损伤的可能。,16,头皮裂伤 (Hematoma of scalp),多为锐器或钝器打击所致。 头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多 ，失血性休克的发生。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按开放性脑损伤处理。,17,头皮撕脱伤(Hematoma of scalp),是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。 处理原则； 包扎止血， 防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。,18,颅骨骨折 (skull fracture),颅骨骨折定义 指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。 颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。 临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否 引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。,19,颅骨解剖要点,颅骨是类似球形的骨壳，容纳和保护颅腔内容物。分颅盖和颅底两部分。,20,顶骨,冠状缝,蝶骨,泪骨,上颌骨（额骨、牙槽突）,颧骨,枕骨（枕外隆凸）,人字缝,颞骨（鲮骨、颧突、外耳道、乳突）,有左右对称的骨质增厚部分，形成颅腔的坚强支架,21,颅骨解剖要点,1、颅盖骨 骨质坚实，由内、外骨板及板障构成；外板厚，内板薄，内、外板表面有骨膜覆盖；在颅骨的穹隆部内骨膜与颅骨板结合不紧密，颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿。,22,颅骨解剖要点,2、颅底骨 骨面凹凸不平，厚薄不一，有左右对称，大小不等的骨孔和裂缝，脑血管、神经经骨孔和裂缝出入颅腔；多气窦贴近颅底，气窦内壁紧贴硬脑膜，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏；颅底骨折可引起颅神经损伤，以嗅神经、面神经、听神经损伤多见，视神经、动眼神经、外展神经少见。,23,24,颅骨骨折分类,按骨折部位：颅盖骨折 颅底骨折 按骨折形态：线形骨折 凹陷性骨折 按骨折是否与外界相通：开放性骨折 闭合性骨折,25,颅骨骨折机理,颅骨致伤的因素主要取决于外力和颅骨结构两方面。骨质具有一定弹性，也有相当的抗牵张力和抗压缩力。 外力 抗牵张力抗压缩力颅骨内板变形恢复,外力 抗牵张力抗压缩力颅骨内外变形骨折,26,颅盖骨骨折特点,1、线状骨折骨折线经过脑 膜中动脉常引起血肿2、凹陷性骨折骨折1有手术指征3、粉碎性骨折可有局部脑膜及脑组织损伤,27,颅盖骨骨折形态,线性骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,28,骨折引起局部脑膜及脑组织损伤,29, 颅骨骨折临床表现,线形骨折1、颅盖骨线形骨折 可引起： 硬膜外血肿 颅内积气,30,颅 底 骨,嗅N损伤 鼻出血 鼻漏,视N损伤,熊猫眼,鼻漏,耳漏,致命的鼻耳出血,31,2、颅底骨线形骨折 颅前窝骨折a、熊猫眼征b 、脑脊液鼻漏c、嗅神经和视神经损伤,颅骨骨折临床表现,32,33,颅中窝骨折 a、鼻出血或脑脊液鼻漏 b、脑脊液耳漏 c、面神经和听神经损伤 d、伤及颈动脉海绵窦段可出现 搏动性突眼及颅内杂音,颅骨骨折临床表现,34,颅后窝骨折a 、Battle征(颞骨岩)b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后组颅神经损伤,颅骨骨折临床表现,35,颅骨骨折 诊 断：,1、颅盖骨骨折 X线诊断率为90%以上2、颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断， X线诊断率为3050% 颅底骨折诊断主要依据临床表现!3、CT检查,36,颅骨骨折处理原则,1、颅盖骨折 单纯线形骨折不需要特殊处理，关键处理合并脑损伤或颅内出血，尤其硬膜外血肿。 凹陷性骨折根据情况处理。有以下情况需手术治疗：,37,凹陷性骨折直径大于1cm,38,凹陷性和粉碎性骨折手术指征,1、骨折凹陷超过1cm2、骨折凹陷小于1cm，但骨折面积大，引起颅内压增高3、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系 统症状和体症4、开放性颅骨粉碎性骨折,39,颅骨骨折处理原则,2、颅底骨折 关键处理在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、颅神经损伤。合并脑脊液漏时，须预防颅内感染治疗。脑脊液漏一般在伤后12周内自行愈合，若4周未愈，行硬脑膜修补术。若骨片压迫了视神经，尽早性视神经探察减压术。,40,颅骨骨折护理评估,健康史 : 详细了解受伤经过，暴力的大小、方向、受伤部位，重点评估有无意识障碍及持续时间，有无口鼻出血或腥味液体通过咽部。 身体状况: 有无头痛、心慌、呕吐等症状，正确判断有无脑脊液漏的方法。心理社会状况:,41,颅骨骨折常见护理诊断/问题,有感染的危险知识缺陷潜在并发症 颅内出血 颅内压增高 颅内低压综合征,42,颅骨骨折护理措施,1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合 体位护理 抬高床头，半坐位，患侧卧位，特定体位至脑脊液漏停止35天，借重力作用，使脑组织移向颅低硬脑膜裂缝处，促使局部粘连，漏口早闭。1周内绝对卧床休息。,43,颅骨骨折护理措施,1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合（2）保持漏口局部清洁 每日清洁、消毒鼻前庭、口腔或外耳道 2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。保持单元清洁。 禁忌挖耳、抠鼻；堵塞、冲洗耳鼻腔、滴药、吸痰或插胃管。,44,颅骨骨折护理措施,1、防止颅内感染，促使漏口早期愈合（3）正确评估脑脊液量，并观察记录。（4）避免颅内压骤然升高 病人应避免咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生。 （5）遵医嘱使用抗生素，禁忌腰穿,45,颅骨骨折护理措施,2、严密观察病情 及时发现和处理并发症 进一步判断病人是否有脑脊液漏 若病人鼻内或耳内有渗出液流出，首先通知医生，协助检查、判断是否有脑脊液漏。 （2）注意有无颅内继发性损伤 严密观察病人意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，警惕颅内出血、继发性脑水肿和癫痫的发生。,46,颅骨骨折护理措施,2、严密观察病情 及时发现和处理并发症 （3）观察有无颅内感染征象 头痛 发热 颈项强直 脑脊液颜色变化。 （4）注意低颅压综合征的发生 脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用，快速、过量的脑脊液漏，可使颅内压过低，脑血管被动扩张，病人出现一系列表现，尤其是头痛征状具有特征性，注意与高颅压综合征鉴别。并给予正确、有效的处理。,47,颅骨骨折病人健康教育,1、培养健康的生活行为和方式。2、避免受伤颅骨再次受压，颅骨骨折愈合时间。3、缺损颅骨局部保护有效方法，及颅骨修补时间。4、加强心理卫生宣教，树立战胜疾病的信心。,48,脑损伤(brain injury),脑损伤定义 指脑膜、脑组织、脑血管、及脑神经在受到外力作用后所致的损伤。 分型 伤后脑组织是否与外界相通 ：开放性脑损伤 闭合性脑损伤,49,脑损伤(brain injury),脑损伤分型原发性颅脑损伤 : 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损 继发性颅脑损伤 : 脑水肿 颅内血肿,50,脑损伤(brain injury),开放性脑损伤常合并头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤脑膜完整，无脑脊液漏。,51,脑损伤机理,1、脑组织受压迫、牵拉、滑动或者负压吸附等多种应和力共同作用的结果。2、加速伤 减速伤3、冲击伤 对冲伤,52,原发性颅脑损伤和继发性 颅 脑 损 伤,1、脑震荡a、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征e、脑脊液、CT未异常发现,53,2、弥散性轴索损伤,机理：惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系 临床表现； a、昏迷时间长 b、一侧或双侧瞳孔散大 c、颅内压增高症状 d、生命体征改变 e、神经系统体征,54,3、脑挫裂伤a、病理：脑挫伤，脑裂伤b、临床表现 意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高和脑疝,55,4、原发性脑干损伤,5、下丘脑损伤,56,颅内血肿分类,继发性颅脑损伤,按部位分为,按时间分为,硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿,急性血肿亚急性血肿慢性血肿,57,颅内血肿,硬膜外血肿 脑内血肿,硬膜下血肿,58,1、硬膜外血肿,、形成机制, 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血,59,1、 外伤史 2、意识障碍 3、瞳孔改变 4、锥体束征 5、 生命体征 6、 CT检查,、临床表现与诊断,意识好转期,中间清醒期,意识障碍加重期,60,2、硬膜下血肿,(1) 急性硬膜下血肿 a、形成机理： 皮层动脉或静脉破裂 脑内血肿破入硬膜下 桥静脉断裂,分为： 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿,61,b、临床表现与诊断,颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重若为亚急性，其颅内压增高和脑疝征象可在72小时后出现CT检查：内板与脑表面之 间高密度,等密度 或混合密度的新 月形或半月形影,62,(2)慢性硬膜下血肿a、 形成机理老年病人（脑萎缩） 轻微脑外伤或无脑外伤 桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜 新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大b、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状,63,3、脑内血肿,1、浅部血肿均来自脑挫裂伤。2、深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部。 3、急性脑血管病也可引起深部血肿。,64,4、脑室内出血与血肿,1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2、脑室受血液刺激 可引起高热,65,5、迟发性外伤性颅内血肿,特点：受伤后首次CT检查无血肿，而在以后的CT检查中发现血肿，或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在24小时内，6小时内的发生率较高,66,迟发性外伤性颅内血,外 伤 后 1 小 时,外 伤 后 2 天,67,脑损伤的处理,1、病情观察 a、意识：传统的意识 Glasgow昏迷评分法 b、瞳孔 c、神经体征 d、生命体征 e、其他,68,Glasgow昏迷评分法,69,2、特殊监测 a、CT检查 b、颅内压监测 c、脑诱发电位 3、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级 b、按Glasgow昏迷评分方法,脑损伤的处理,70,4、昏迷病人的护理治疗 a、呼吸道 b、头位与体位 c、营养 d、尿潴留 e、促醒,5、脑水肿治疗 a、脱水疗法 b、激素 c、过度换气,脑损伤的处理,71,6、手术治疗(1)颅内血肿 手术指征： a、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在2.7kPa以上 c、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT显示幕上血肿20ml，幕下血肿10ml，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者,72,a、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大 b、CT显示中线移位明显，脑室受压 c、非手术治疗无效,(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：,73,a、开颅血肿清除术 b、去骨瓣减压术 c、钻孔引流术 d、脑室引流术 e、钻孔探查术,(3)常用的手术方式,74,血肿清除（损伤）,75,护理,护理颅脑伤病情观察要点 1、正确判断病人的意识状态：意识障碍加重、减轻的表现 2、及时观察瞳孔变化，分析判断病情进展，一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义,76,护理颅脑伤病情观察要点,3、动态严密监测生命体征变化 注意事项 综合分析、判断。 4、运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直状态表现 5、是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理,77,护理评估,1、健 康史：详细了解受伤过程。 2、身体状况：迅速了解，尽快作出正确判断，及时做进一步评估，给有效的护理。 首先判断是颅伤还是脑伤，确定脑伤是开放性还是闭合性，区别脑伤是原发性还是继发性，有无脑干损伤所致的表现，有无癫痫发作及伤员是否躁动。 3、心理、社会支持情况,78,护理诊断/问题,颅内压增高 脑疝 癫痫可能意识模糊 清理呼吸道无效营养失调 有废用综合征的 危险,79,护理措施,1、 现场急救 (1)、保持呼吸道通畅 (2)、妥善处理伤口 (3)、防治休克 (4)、做好护理记录,80,2、病情观察,动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，1530分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。,81,a、意识： 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。,病情观察,82,病情观察,b、生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。颅内压增高：一高二慢小脑幕切迹疝：意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性加重，心率减慢和血压升高。 枕骨大孔疝：无明显的意识和瞳孔变化，突发呼吸停止。开放性脑损伤的早期：因出血性休克而有血压、脉搏变化。间脑、脑干损伤：体温调节紊乱。,83,病情观察,c、瞳孔变化： 因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。 评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。,84,病情观察,c、 瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。,85,C、瞳孔变化脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒。 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒。,病情观察,86,C、 瞳孔变化 脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。,注意综合分析判断病情变化。,病情观察,87,C、 瞳孔变化 脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。,病情观察,88,d椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫：则在伤后逐渐出现。 若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小脑幕切迹疝。,病情观察,89,3、昏迷病人的护理：,a、 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。b、保持正确体位：抬高床头30-45，每2小时变换一次体位，有效翻身叩背。,90,c、 尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操作，留置导尿管，定期 行尿常规检查、细菌培养及药敏试验，以防止泌尿系感染。,昏迷病人的护理：,91,a、早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功能在恢复后采用肠内营养。 b、超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减少机械性损伤并发症的发生。,4、营养护理,92,4、营养护理,c、总热量和蛋白质