高血压脑出血 课件.ppt

自发性脑出血颅内压监测与血压控制,江荣才2011年7月,天津医科大学总医院神经外科NICU,自发性脑出血新进展,发病率 全世界自发性脑出血年发病200万，我国则达100万人之众，而高血压脑出血占5070万左右 卒中患者中约20%属于脑出血结果 30天死亡率为35%52% 6个月后仅20%患者具备独立生活能力花费 美国脑出血患者花费平均12.9亿美元/年； 我国脑出血患者在三级甲等医院平均住院费约3万元/人,高血压：多发深部血肿；50%70%发展成ICH 大脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)：多发脑叶血肿 抗凝药、阿司匹林应用（华法令使用者ICH率是非使用者9倍） 年龄：大于50岁者，每增加10岁，发病率增加1倍 高脂血症 酒精、吸烟 其他脑血管病,易感因素,自发性脑出血三个阶段,原发出血*血肿扩大（再出血）*：血肿量增加12.5ml或者扩大33%血肿周围水肿*死者中50%死于出血后24小时内。*影响预后最主要因素： 约30%患者24小时内，其中2/3发生于出血后14小时内；发生血肿扩大者，死亡率增加5倍。,影响预后的临床相关指标,血肿量入院时GCS 脑积水入院时体温持续大于37.5入院时INR（国际标准化比值）血肿接近皮层低纤维蛋白原水平,治疗手段 开颅血肿清除术 微创手术治疗 立体定向血肿穿刺钻孔血肿碎吸+引流术 内窥镜手术 脑室穿刺外引流 保守治疗 促凝血治疗 抗纤溶治疗,自发性脑出血新进展,治疗,年轻患者，无ICH高危因素或脑室内出血者应行脑血管造影或CTA检查，排除血管病钻孔血肿碎吸+引流术,血肿穿刺+溶血外引流,保守药物治疗与血肿穿刺+溶血外引流疗法相比较，死亡率无显著差异，但是，第二种疗法可使更多患者具备独立生存能力（Int. J. Stroke 2009，4: 1116 .). 也有单中心研究认为血肿穿刺+外引流疗法可改善患者预后和减少残疾，内窥镜疗法有助于减少死亡率早期清除血肿，有利于减少死亡率，但同时又增加了再出血风险（Neurology 2001，56：12941299 ；Neurology 2004，63：461467.),开颅血肿清除术 早期开颅清除血肿治疗结果可降低死亡率，但患者神经功能结果并不优于对照组( Lancet2005， 365： 38797).,保守治疗,促凝血治疗 早期iv重组第7因子（recombinant factor VIIa, rFVIIa),降低再发血肿比例1半以上，明显减少死亡率和改善预后（N. Engl. J. Med. 2005,352：777785 ）. 但可明显增加动脉血栓形成发生率抗纤溶治疗 华法令对抗：冰冻血浆，冷凝集等 血小板对抗：目前无特殊方法，可以补充血小板,血肿量： 30ml者死亡率呈指数倍增加； 60ml者，死亡率90%； 血肿位置：1年死亡率深部出血51%，脑叶出血57%，后颅窝小血肿42%，脑干出血65%；而40%患者并发脑室出血，加重病情 血肿周围水肿：除外巨大血肿，通常血肿周围水肿多数因炎性反应、细胞毒性反应导致 血压控制：90%入院时血压160/100mmHg 血糖控制,预后相关因素,血压与脑出血,高血压与再出血（约30%）,J Neurosurg,1994,80:51-57.,5小时后,2007版我国脑血管防治指南,慎重降压：标准为180 /105mmHg 左右,即收缩压在( 170 200 ) mmHg或舒张压在(100110)mmHg； 不需要降压：收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg者,不需要降血压治疗。 需要升压：血压过低者还应当升压治疗,以保持脑灌注压。,国际上关于控制血压观点,24小时持续高血压和24小时内快速降血压，后果均不佳。（Lancet Neurol 2008，7：391399）早期持续降血压并没有改善预后,正方：积极控制血压 ICH急性期控制收缩压140110mmHg是安全的，可减少血肿增加、神经症状体征恶化以及住院死亡率（Neurocrit Care 2007,6:5666）,反方：温和控制血压,American Heart Association/American StrokeAssociation推荐标准,收缩压200 mm Hg （或MAP150 mm Hg）, 平均每5分钟监测血压情况下积极降压 收缩压180 mmHg （或MAP130 mm Hg）且有证据显示高颅压，则保障颅内灌注压6080mmHg条件下静脉用药降压收缩压180 mmHg （或MAP130 mm Hg）且没有证据表明高颅压，温和降血压到160/90 mmHg （或MAP110 mm Hg），每15分钟监测一次血压,EuropeanUnion Stroke Initiative (EUSI) 推荐标准,主张根据患者病前情况选择降压策略 有高血压病史或慢性高血压病者： 推荐降压起始值为180 /105mm Hg ；目标降压值：160/100 mm Hg (或 MAP120 mm Hg). 没有高血压病史者 推荐降压起始值为160/95 mm Hg ,目标降压值： 150/90 mm Hg (或 MAP 110 mm Hg).降压不能超过基础值的20%,综合观点,同意控制血压，但是，血压控制过低，对患者预后有不良影响,血压控制的安全范围是多少,？,总医院NICU脑出血BP/ICP控制初步探讨,病例数17例 3374岁，平均54.116.0岁，男：女=14:3均诊断为高血压脑出血 有高血压病史10例，无高血压病史7例均外科治疗 开颅血肿清除术7例，立体定向血肿穿刺4例，脑室外引流6例均放置脑实质内颅内压探头 使用甘露醇控制颅内压 使用硝酸甘油或硝普钠静脉应用控制血压,治疗结果,入院时GCS311,出院时GCS315,死亡率23.5%，其中恢复良好率70.6%,再出血1例,p0.05,脑出血患者的入院GCS决定了出院GCS,ICP与GCS,脑出血患者的ICP与出院时GCS关系,p=0.026,MAP与GCS,脑出血患者的MAP与出院时GCS关系,p=0.009,ICP、MAP与GCS,24小时内BP/ICP关系,压力mmHg,血压较高组MAP,血压较低组MAP,血压较低组ICP,血压较高组ICP,14,912,14,58,912,1316,1720,2124,小时,出院时：血压控制较高组GCS35分1例，912分1例，1315分5例 血压控制较低组GCS35分4例，912分1例，1315分3例,p0.01,GCS 8者 24小时ICP与BP,24小时收缩压目标160180mmHg的病例,14,58,912,1316,1720,2124,压力mmHg,小时,结果: 入院时2例GCS=5，1例GCS=6, 出院时1例GCS=5者进展为15分，其他2例12分 平均住院日:22天，平均血肿量67ml,GCS8者 24小时ICP与BP,14,58,912,1316,1720,2124,压力mmHg,小时,24小时收缩压目标140160mmHg的病例,结果：入院时2例GCS=5，1例GCS=8, 出院时2例GCS=5者分别进展为12和13分， GCS8者进展为13分 平均住院日：34天，平均血肿量37ml,GCS8者 24小时ICP与BP,14,58,912,1316,1720,2124,压力mmHg,小时,1例24小时血压难以维持大于160mmHg的病例,结果：入院时GCS=5,出院时GCS=3,24小时收缩压目标160180mmHg的病例,GCS8者，7天ICP与BP关系,压力mmHg,天数,GCS8者，7天ICP与BP关系,24小时收缩压目标140160mmHg的病例,GCS8者 7天ICP与BP,1例24小时血压难以维持大于160mmHg的病例，持续6天后死亡,ICP监护及其对BP调控作用,减少了CT复查次数减少了甘露醇用量及时在ICP升高时检查CT 有效防止BP调节过低或过高，充分保证脑灌注压,NICU调控血压与ICP的优势,连续监控，可保证调控到分钟等级,设备齐全，可保证调控的精确性,NICU调控血压与ICP的优势,设备齐全，可保证调控安全性和有效性,NICU调控血压与ICP的优势,颅内压控制的基本架构,*黑线代表应用甘露醇脱水红线代表间断甘露醇应用同