谵妄：诊断与治疗指南 microsoft powerpoint 演示文稿

谵妄：诊断与治疗指南,衡阳市中心医院胡新谵妄：诊断与治疗指南,识别并诊断谵妄患者 了解谵妄的流行病学和预后 治疗谵妄患者 了解如何最好地预防患者发生谵妄。,要点,谵妄的临床表现根据患者和发病时间长短的不同而有所差异，可分为活动减退型、活动过度型以及混合型三种亚型。 震颤性谵妄在临床上与谵妄有所区别，其并发症需进行治疗 谵妄由潜在因素和诱发因素的交互作用引起 意识模糊患者的鉴别诊断包括： 谵妄 不同类型的痴呆 遗忘综合征 情感性障碍 原发性精神病性障碍 谵妄的预后与基础病变的预后紧密相关。谵妄对基础病变的预后具有负面效应,临床提示,谵妄的治疗包括： 治疗潜在身体疾病 维持行为控制 治疗相关的精神病症状 行为改变最好通过行为方式进行治疗。药物可以治疗谵妄的行为及心理症状，但是您应慎用药物，因为药物存在副作用 对于那些不同意或无法同意接受治疗的患者来说，医护人员应在其护理责任和患者拒绝接受治疗的权利之间作出权衡,谵妄有哪些表现？,谵妄是出现于身体疾病中的一种常见的、可逆转的综合征。该病症最常见于儿童和老年人。本单元着重研究成人谵妄。因谵妄可全面影响脑部，许多不同的心理过程会受到影响。国际疾病分类 (ICD-10) 对谵妄的表述如下：谵妄是一种没有特定病因学的综合征，特征为同时出现意识、注意、知觉、思考、记忆、情感和睡眠-醒觉周期障碍。,如欲作出明确诊断，应该出现如下所述的轻度、中度或重度症状：,意识和注意障碍（连续发生，从意识混浊到昏迷；指向、持续以及转移注意的能力下降） 整体认知障碍（知觉扭曲、错觉及幻觉 常为视幻觉；抽象思考和理解能力障碍，伴或不伴短暂性妄想，但通常伴有一定程度的言语不连贯；瞬间回忆和近事记忆障碍，然而久远记忆相对保持完整；时间定向障碍，较严重时，也出现地点和人物定向障碍） 精神运动性障碍（活动减退、活动过度以及在两种症状间不可预测的转变；反应时间变长；言语变快或变慢；惊跳反应增强） 睡眠-觉醒周期障碍（失眠症，严重患者可出现完全失眠或睡眠-觉醒周期发生逆转；日间嗜睡；夜间症状加剧；梦境或梦魇醒后继续转为幻觉） 情绪障碍，如抑郁、焦虑或恐惧、易怒、欣快、冷淡或困惑。,谵妄有三种亚型：,活动过度型 15% 活动减退型 19% 混合型 52%在该项研究中，未对约 14% 的患者进行归类。 活动过度型的特征为幻觉、妄想、烦躁以及定向障碍。活动减退型的特征为认知障碍、镇静，通常较少伴妄想、幻觉及错觉。在两种亚型中都出现同等水平的认知障碍。 正常情况下，发病较突然，可在数小时或数天内出现。病程通常呈波动性。相对无症状的发作可与严重障碍、精神病性症状、烦躁以及攻击行为的发作交替出现。症状通常在夜间更严重。,谵妄通常由于以下原因未得到充分诊断：,不认为存在诊断谵妄的可能 在疾病初期症状轻微 病程呈波动性。 据报道，未检出率通常在 33%-66%。因此，对低年资医生的培训十分重要，可以改善对谵妄的诊断。请务必记住，认知和行为的改变可能较轻微，从而很难发觉。对这些改变的了解水平加深可提高检出率。,震颤性谵妄有哪有些表现？,震颤性谵妄是一种病因明确的病症。它是酒精戒断后出现的最严重的现象，死亡率高达 5%。其它治疗和药物的戒断症状通常归类为谵妄，而不是震颤性谵妄。震颤性谵妄的充分发展的综合征包括：清晰的幻觉（尤其是视幻觉） 妄想 严重意识模糊 震颤 烦躁 失眠 自主神经过度活跃。 出现所有症状的可能性较小，仅占一系列连续的戒断酒精患者的 5%。相比之下，34% 的患者发生急性震颤，11% 的患者发生短暂性幻觉症伴震颤。,颤性谵妄常以急性和剧烈的方式表现，尽管通常会出现短暂的先兆期。正常情况下，最初出现的症状为烦躁不安、失眠和恐惧。患者梦魇清晰，会在恐慌中多次惊醒。开始出现短暂性的错觉和幻觉，通常会出现大鼠、蛇和其它小型动物。它们通常体型较小，移动迅速。患者也会发生听幻觉和触幻觉。患者发生震颤时，如果当时不卧床，患者往往出现共济失调。这是脱水的证据。烦躁不安可较严重。睡眠缺乏最终导致体力耗竭。自主神经障碍通常会导致出汗、面部潮红或肤色苍白、瞳孔放大、脉搏快而弱以及轻度发热。三分之一的患者会出现癫痫发作，事实上癫痫发作多在震颤性谵妄前发生。意识障碍的程度在不同患者之间差别较大，即使对于同一患者，时间不同也会有所不同。过度警觉时常会出现对环境的感知能力下降。定向障碍明显，但是对周围环境无法集中注意力的程度会给人留下患者意识障碍程度比实际情况更为严重的印象。这种障碍通常持续时间较短，不超过三天。如果患者死亡，往往是由心血管衰竭、感染、体温过高或是在强烈烦躁不安期间的损伤导致。,谵妄的流行病学,很少有针对院外一般人群开展的谵妄流行病学研究。一项受试者较少的该类研究发现，院外谵妄的患病率低于院内，且随年龄增长而升高。一般人群的发病率如下6：18 岁及以上患者为 0.4% 55 岁及以上患者为 1.1% 85 岁及以上患者为 13.6%。 多数对谵妄患者的流行病学研究着重研究医院的住院患者，这类患者的谵妄与临床效果和治疗成本相关。7 几项针对院内患者的研究发现，根据所用方法学以及研究人群的不同，发病率有很大差异。估计值的范围从年轻人群样本中得出的 3.3% 到 20 世纪 50 年代收治入老年病房治疗患者中的 80% 变化。最近的研究发现院内人群的发病率在 10% 和 20% 之间。据估计，在美国，每年 230 万的住院患者可并发谵妄，由此导致的住院日为 1750 万天，医疗预算高达 40 亿美元（1994 年）。,什么会导致谵妄？,表 2. 诱发原因药物治疗 酗酒和滥用药物（成瘾和戒断） 重度疾病或急性疾病 尿道感染 肺炎 代谢异常 高血糖或低血糖 高钙血症或低钙血症 甲状腺功能亢进和黏液腺瘤病 肾上腺功能减退 肝脏衰竭 肾衰竭 灌注不足状态 肺损伤 慢性阻塞性肺病 缺氧 休克 贫血 感觉剥夺 睡眠剥夺 疼痛 外科手术、麻醉和其它操作 创伤性脑损伤 神经系统疾病 硬膜下血肿 中风 恶性肿瘤 脑感染 癫痫发作，包括部分性癫痫持续状态、前驱症状以及癫痫发作后的意识模糊,表 3. 导致谵妄风险为高度或中度的药物,高度风险的药物 苯二氮卓类 阿片类止痛药 抗帕金森病药（抗毒蕈碱药物和多巴胺能药物） 三环类抗抑郁药 锂制剂 皮质类固醇激素 中度风险的药物 洋地黄 抗精神病类药物 受体阻滞剂 抗心律失常药物,鉴别诊断,伴有或不伴意识障碍的认知障碍的鉴别诊断包括：谵妄 痴呆： Alzheimer 痴呆（老年痴呆症） 血管性痴呆 路易体痴呆 遗忘综合征 原发性精神病性障碍 抑郁症。 这并不是真正的鉴别诊断，因为这些诊断并不是相互排斥的。真实情况是，应综合考虑这些诊断，而且这些病情的关系比较复杂。痴呆和谵妄可共存，事实上通常情况下也是如此，因为痴呆是发生谵妄的主要潜在因素之一。谵妄发作也可加重痴呆。抑郁和相关的身体问题可并发谵妄。抑郁和痴呆也经常并存。,血管性痴呆,血管性痴呆发病突然，病程呈波动性，恶化呈阶梯式，夜间出现意识模糊，出现局灶性神经系统指征和临床体征的频率更高。其临床表现与谵妄相似。,路易体痴呆,区分谵妄和路易体痴呆的难度更大。路易体痴呆的特征为认知波动显著、注意和警觉变化明显并反复出现视幻觉，多完整且具体。患者常出现呈波动性的听幻觉和妄想，也可能会出现帕金森综合征的自发性运动特征，而且患者对精神抑制药较敏感。与谵妄相比，路易体痴呆更长期，发展时间更长。,遗忘综合征,遗忘综合征（如 Korsakoff 综合征健忘综合征）的特征为患者意识清晰，但出现认知缺陷。这些缺陷影响短期记忆，进而导致无法记忆新信息。瞬间回忆（例如数字广度）以及长期记忆相对保留，多数其它高位皮质功能也是如此。这些综合征可与谵妄共存，但是如果呈单纯型，您可以根据临床表现进行鉴别诊断。,原发性精神病性障碍,将谵妄患者误诊为患有原发性精神病（例如精神分裂症）较为常见。睡眠与情绪障碍与幻觉及妄想同时发生可具误导性。精神病发生在意识清晰的患者中。 通常情况下注意和记忆保持正常或者仅有轻微障碍，然而若发生谵妄，两者会受到显著影响。谵妄患者的心理状态异常波动性更大，尤其是妄想并未系统化。,抑郁症,激越性或迟钝性抑郁症与谵妄相似。抑郁症的发病更缓慢，情绪低落呈持续性且在清晨较严重。性快感缺乏也较明显。患者常见自卑感、罪恶感和极度绝望，程度超过谵妄患者。如果出现幻觉，往往是听幻觉。注意力受到影响。在严重抑郁症中可出现一些相关的认知障碍（亦称为假性痴呆）。认知障碍通常随着抑郁症状的缓解有所改善，除非存在基础痴呆。,谵妄可能发生是作出诊断的关键因素。病史中需要注意的问题为：,患者上一次健康是在什么时候？ 该名患者出现谵妄的潜在因素是什么？ 如果患者曾经出现过认知障碍，是否存在近期恶化的明确证据？ 是否存在症状，可提示相关的诱发因素（发热、疼痛、咳嗽、排尿困难等）？ 最近是否开始药物治疗？ 是否存在酗酒或滥用药物的证据？,一些医生使用临床评估方法来确定谵妄的可能性（表 5）。,表 5. 临床评估方法如要诊断谵妄，必须具备特征 1、2 以及3 或4 之间的任意一种。1.急性发作和病程呈波动性：数小时至数天内发病。清醒期多发生在清晨 2.注意力不集中：患者容易分神，交谈中无法集中注意力 3.思维瓦解：患者无法保持思维连贯 4.意识水平发生改变：患者嗜睡或过度活跃,除了病史之外，也有必要评估患者的心理状态（包括认知评估）。用于评估认知的工具包括简易智能量表 (MMSE) 以及心理测验评分 (MTS)。MMSE 和 MTS 可受多种原因影响，谵妄是其中之一。显然需要对患者进行全面的体格检查。表 6 列出了有助于鉴别出现谵妄症状患者的诱发因素的检查。,表 6. 鉴别谵妄诱发因素的检查尿液试纸法 中段尿 血糖水平 心电图 (ECG) 胸部 X 线 脑部成像尿素和电解质 血液或痰培养 血气分析 药物筛选 C 反应蛋白 全血细胞计数 甲状腺功能测试 肝功能检查 钙和磷酸盐,治疗必须发现并治疗潜在病因。在证实为其他病因前，您应假定所有出现意识模糊的患者均患有谵妄，并全面检查潜在疾病。出现谵妄通常提示疾病比正常情况预后更差，因此需要积极治疗相关疾病。15% 的患者无法发现病因。,行为行为控制在医院里是很重要的一个问题。在急诊病房里控制患者的烦躁和行为变化可能会很困难。理想情况下，您可以通过行为方法对患者的行为变化进行治疗。其中一种方法就是在对患者进行治疗时借助患者家属的帮助。患者通常对熟人顺应性更好。无家属的情况下，可安排临时的看护人来监护患者。应尽力安排相同的护理人员照顾患者，避免反复更换护理人员。工作人员的治疗方法应该是冷静和非对抗性的。医院工作人员应始终解释他们的治疗方法，以及采取这些方法的原因。例如，在没有告知患者的情况下，没有理由让患者上床或下床及调整静脉输液管。,改变环境尽管难以发现基于研究的证据，但在治疗谵妄时改变环境很可能有所帮助。医院作出简单的调整，就可能产生很大不同，例如，提供大闹钟、大型印刷日历、便于阅读的公告栏以及可调灯。您需要鼓励患者自己照顾自己，并鼓励其在恢复期间参加日常活动。如可能，您应避免对患者进行身体约束，因为这会导致患者更加焦虑、烦躁，并可能促进谵妄发展。,药物治疗用药限制（镇静药）可能有所帮助，应谨慎开具这类药物的处方，因为存在多种令人烦恼的副作用。它们也可能使谵妄的症状恶化，延长谵妄持续时间，降低活动性。有关使用何种药物治疗谵妄患者的行为以及精神病症状的医学文献不足。避免使用某些具有特定副作用（如胆碱能作用）的药物。这意味着吩噻嗪类药物（如氯丙嗪）不适用。抗精神病类药物通常是药物治疗的首选。一项随机对照试验发现抗精神病类药物优于苯二氮卓类。14 推荐最多的是氟哌啶醇，因为它几乎没有抗胆碱能副作用，几乎没有活性代谢物，导致镇静和低血压的可能性相对较小。15 初始剂量应较低，对于老年患者尤其如此。根据需要每 2-4 小时使用 1-2 mg 的剂量（对于老年患者为 0.25-0.50 mg），如果患者仍然处于烦躁状态，可谨慎调高剂量。您需要监测副作用，警惕镇静过度、锥体外系副作用、静坐不能（烦躁不安）以及 QT 间期延长（可能导致心律失常）。现在推荐在对氟哌啶醇的产品特征的总结中使用基线心电图，应根据患者的临床特征对其心电图进行持续监测。患者使用氟哌啶醇的途径可包括口服、肌肉注射和静脉注射。进行静脉注射产生的锥体外系副作用较少。16,您应该遵守开处方的基本的合理原则，并明确考虑：目标 (Target) 症状 小心调整剂量 (titration) 您何时准备停药（时间 time）。 这就是所谓的3 T 法。需要仔细监测疗效和副作用，当谵妄症状有所消退后，应缓慢减少氟哌啶醇的剂量直到停药。最近的病例分析和开放性试验支持使用更新的非典型抗精神病类药物，用于治疗行为及精神病症状。这些药物包括喹硫平、奥氮平以及利培酮。 同样，推荐以低剂量使用所有这些药物，并根据患者反应和副作用进行剂量调整。,抗精神病类药物并不适用于许多谵妄患者，特别是对于那些先前患有痴呆（尤其是路易体痴呆和帕金森氏病痴呆）、卒中以及先前对抗精神病类药物产生过不良反应的患者。替代药物可以使短效苯二氮卓类，如劳拉西泮。使用这类药物的担忧主要是它们可能产生过度镇静，导致呼吸抑制和去抑制。已提出将胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）作为治疗谵妄的可能疗法，主要是认为谵妄患者存在潜在的胆碱能缺陷。仅有病例报告支持这一说法。一项随机对照试验检查了一组老年患者在接受全关节置换术前后各 14 天内使用多奈哌齐相对安慰剂的获益。20 试验组和安慰剂组相比，患者发生术后谵妄的频率和持续时间都不存在显著性差异。这种负面结果可能是因为：,对于震颤性谵妄和与苯二氮卓类戒断相关的谵妄，苯二氮卓类是一线药物，它们也是用于酒精戒断的首选疗法。21 这是因为苯二氮卓类与 GABA 系统存在交叉耐受性。使用抗精神病类药物的并发症之一是它们会降低癫痫发作的阈值。对所有的患者提供固定剂量的药物，这种治疗方案无法对酒精戒断以及相关的谵妄进行充分有效的治疗。治疗需要有一定程度的个体化，并应根据患者的使用、对酒精的耐受性以及戒断反应的强度对剂量进行调整。在酒精戒断期间，苯二氮卓类可以降低患者出现癫痫发作和谵妄的风险。维生素，尤其是硫胺素（维生素B1），是治疗的必要组成部分。可乐定、 受体阻滞剂以及卡马西平可能可以减少酒精戒断的特定体征和症状，但是不推荐将它们作为单一疗法。,医学法学方面的问题,谵妄患者可能会带来一些在道德和法律上很难处理的问题，因为一些患者自己没有能力决定接受或拒绝治疗。在这些情况下，评估患者这方面的能力非常重要。为了评估患者是否有能力决定同意或拒绝治疗，您应该让患者知晓治疗的相关信息，然后确定患者是否能够在做出决定所需的时间内理解并记住这些信息。患者必须能够权衡治疗的利弊。 您必须保证患者在不受任何不当压力的情况下自主作出决定。如果患者有能力作出决定，您必须尊重他们的意愿。在英国，如果患者没有这种能力，可根据心智能力法(Mental Capacity Act)和剥夺自由权保护措施(Deprivation of Liberty Safeguards)对其进行治疗。但必须谨记患者的这种能力是随时间而发生改变的，尤其是对于谵妄患者。作为主治医生，您需要将患者及其家属的先前意愿谨记于心，治疗方案应符合患者的最佳利益。在这类情况下，如果出于临床需要并符合患者的最佳利益，医护人员可以也应该在患者无法做出知情同意的情况下进行治疗。有时在未取得患者知情同意的情况下由医护人员采取措施是必需的。在紧急情况下，没有时间评估患者的能力时即是如此，例如对于暴力患者。必须谨记，极少数情况下，病例有时候会被诉诸法庭，将通过法律来评判医生的行为是否值得同行效仿。英国的1983 年精神卫生法 (Mental Health Act 1983) 并不涵盖对患者进行身体疾病的治疗，除非身体疾病是心理疾病的直接原因。这种情况理论上适用于谵妄。实际上，当患者不能够做出知情同意时，通常更适合遵照心智能力法和剥夺自由权保护措施治疗患者的身体疾病。因为心智能力法和剥夺自由权保护措施涵盖了医学法学方面的问题，因此现在很少考虑使用精神卫生法作为依据将患者强行留在医院或收入院治疗。预防谵妄初级预防是减少谵妄及其并发症的最有效的策略之一。 一项关注谵妄初级预防的临床研究发现，住院患者的谵妄患病率下降了40%，8 而其它研究提示预防措施效果有限。22 鉴别具有患病风险的老年患者并关注风险因素（包括视觉障碍、收治疾病的严重程度、认知障碍和脱水）可有所帮助。预防谵妄的潜在干预措施包括23：及早识别并纠正脱水和电解质紊乱 非药物促进睡眠（避免开具安眠药处方、减少噪音并避免持续照明） 检查正在使用的药物。如有可能，避免多重用药。避免可能导致谵妄的药物（例如具有抗胆碱能性质的药物）。如果您开新药，应该以低剂量开始，缓慢调整剂量 提倡健康饮食。这可能意味着护理人员需要在用餐时间协助患者。如果需要，开维生素补充剂 避免对患者运动造成限制。导管可限制患者运动，您仅应在需要的时候使用。由治疗身体疾病的医师组织评估患者，确定包括运动在内的护理方案 筛查视觉障碍和听觉障碍。提供助视器和助听器 实施感染控制措施 实施术前措施。术前优化患者身体状况。术前对患者进行评估。对患者进行适当麻醉（疼痛是谵妄的诱发因素之一）并预防手术缺氧和低血压。监测术后缺氧 对护理和医务人员开展有关谵妄预防和治疗相关问题的培训。 一项涉及超过 400 名参与者的大型随机对照试验显示，对具有谵妄风险的老年患者在髋部手术前预防性使用低剂量的氟哌啶醇（每天三次，每次 0.5 mg）有明显益处。24 尽管与安慰剂组相比，在谵妄发病率上不存在显著区别，但是氟哌啶醇组谵妄持续时间平均缩短 6.4 天，住院时间平均缩短 5.5 天（两者 p 0.001）。在研究中未发现与药物相关的副作用。预后谵妄的预后与基础病变的预后紧密相关。除了震颤性谵妄之外（死亡率高达 5%），谵妄本身导致的死亡率并不高。2 一项研究谵妄预后的 meta 分析显示，一个月的死亡率增加到 14.2%，而对照组为 4.8%。25 在第六个月时，两组的死亡率分别为 20.7% 和 10.6%。一项多变量分析显示死亡率升高的原因可能是该组患者体质较弱，所患危及生命的疾病较多，且可能存在潜在的痴呆，而不是是谵妄自身的直接结果。谵妄使患者住院时间延长，住院风险增加 14 倍。17 与谵妄相关的认知功能衰退有可能持续。在一项针对前瞻性研究进行的 meta 分析中，仅有 50% 的患者在第一个月有所改善，在第六个月时仍有 31% 的患者符合谵妄的标准。25 这可能是由于身体基础疾病较严重或复发，或是因为潜在因素（如痴呆）的发展或恶化而导致的。,预防谵妄,及早识别并纠正脱水和电解质紊乱 非药物促进睡眠（避免开具安眠药处方、减少噪音并避免持续照明） 检查正在使用的药物。如有可能，避免多重用药。避免可能导致谵妄的药物（例如具有抗胆碱能性质的药物）。如果您开新药，应该以低剂量开始，缓慢调整剂量 提倡健康饮食。这可能意味着护理人员需要在用餐时间协助患者。如果需要，开维生素补充剂 避免对患者运动造成限制。导管可限制患者运动，您仅应在需要的时候使用。由治疗身体疾病的医师组织评估患者，确定包括运动在内的护理方案 筛查视觉障碍和听觉障碍。提供助视器和助听器 实施感染控制措施 实施术前措施。术前优化患者身体状况。术前对患者进行评估。对患者进行适当麻醉（疼痛是谵妄的诱发因素之一）并预防手术缺氧和低血压。监测术后缺氧 对护理和医务人员开展有关谵妄预防和治疗相关问题的培训。,预后,谵妄的预后与基础病变的预后紧密相关。除了震颤性谵妄之外（死亡率高达 5%），谵妄本身导致的死亡率并不高。2 一项研究谵妄预后的 meta 分析显示，一个月的死亡率增加到 14.2%，而对照组为 4.8%。25 在第六个月时，两组的死亡率分别为 20.7% 和 10.6%。一项多变量分析显示死亡率升高的原因可能是该组患者体质较弱，所患危及生命的疾病较多，且可能存在潜在的痴呆，而不是是谵妄自身的直接结果。谵妄使患者住院时间延长，住院风险增加 14 倍。17