护理查房

护理查房,肿瘤二病区 时圣棣,目录,治疗经过,病史汇报,护理问题及措施,病史汇报,患者 操基圣 ，男性，60岁。患者2014年3月出现骨盆刺痛，就诊当地医院治疗中出现呕血黑便，诊断为（胃角）粘液性癌，(食管)慢性炎。2014年4月6号就诊我院，胃镜病理胃角、胃体低分化癌，于4月14号行“姑息性全胃切除术+食道空肠吻合+空肠肿瘤切除术”，术后病理示胃小弯低分化腺癌，胃小弯、胃大弯见癌转移，2014年8月肿瘤指标CA19-9异常升高，CT提示腹膜后淋巴结转移， 11月10号，患者因腰腹部疼痛、便秘一周入院。,病史汇报,入院体检,入院诊断,患者慢性病容，腹壁静脉曲张，可见手术疤痕，愈合良好，肝浊音界存在，未及明显压痛，反跳痛，双下肢不肿。,胃低分化腺癌术后 、腹膜后淋巴结转移,入院生命体征T：37.2 P:76次|分 R:19次|分 BP:150|90mmhg,病史汇报,辅助检查CT B超,治疗经过,11.10 医嘱予二护、软食、止疼、营养、消炎、补液对症处理并予测血压QD、灌肠ST。11.19 患者诉小便少，双脚浮肿，腹胀，查肝肾功能示肝肾功能异常，肌酐914umol/L，肾功能尿毒症期。医嘱改一护，记24H出入量，记尿量。 请泌尿外科会诊：建议记24H尿量，暂无双肾穿刺造瘘指征。11.20 患者精神差，全身皮肤及巩膜黄染，尿量减少，血肌酐进行性升高。经肾内科：有指征行血透治疗，建议控制液体摄入量，监测肾功能、电解质。11.21患者行股静脉置管（11.2112.5）在血透室行多次血透治疗。 11.23患者精神差，恶液质，皮肤巩膜黄染加重，双下肢凹陷型水肿。医嘱予病重，记血压、心率、呼吸Q6H，并予营养、退黄、激素治疗。,治疗经过,11.24 患者尿量少，双下肢重度水肿，经肾内科会诊：有指征行血透治疗，监测肾功能、电解质、24H尿量医嘱予低盐低脂半流质饮食。11.26患者黄疸明显，水肿已明显消退，考虑行PTCD术解除梗阻性黄疸，经介入科会诊后：患者大量腹水，肝内胆管轻度不明显，行PTCD穿刺困难11.27患者右臀部大片瘀斑，医嘱予止血、保肝、营养对症处理。12.6，患者病重，肝肾功能衰竭，家属要求出院回当地治疗，予以办理。,日期,项目,病史汇报,病史汇报,项目,日期,血透记录,病史汇报,护理评估,项目,日期,用药情况,消炎,通便,止疼,营养,消肿、利尿,退黄保肝,降压、止血,护理措施,体液过多：与肾功能损害导致钠水潴留有关（11.19-12.06）疼痛：与疾病本身有关（11.10-12.06）营养失调：与摄入不足、肿瘤消耗等有关（11.19-12.06）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、饮食少及下肢水肿有关（11.19-12.06）自理能力缺陷：与疾病加重，生活自理能力低下有关(11.19-12.06),6.有感染的危险：与置入股静脉管、机体免疫力下降有关（11.21-12.06）7.睡眠形态紊乱：与自身疾病及疼痛有关(11.21- 12.06 ）8.便秘：与长期卧床及饮食少有关（11.10-11.13）9.预感性悲哀：与疾病本身及预后有关（11.21-12.06）10.舒适的改变：与疾病本身及长期强迫体位有关（11.2012.06）,护理措施,11.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。（11.1012.06）12.有受伤的危险：与患者病情及体质虚弱有关（11.2112.06）13.静脉炎 ：与静脉输入营养液有关。（11.10-11.18 12.03-12.-06）14.潜在并发症：出血、脱管。（11.21-12.06）,护理措施,体液过多：与肾功能损害导致钠水潴留有关（11.19-12.06）,1.予低盐饮食，限制患者摄入量，记录24H出入量。2.嘱患者卧床休息，抬高下肢，适当床上活动，防止深静脉血栓形成。3.做好皮肤护理。4.遵医嘱用药，观察用药疗效、利尿剂避免晚上用，以免影响患者休息，观察用药后的不良反应。评价：患者双下肢重度凹陷性水肿。,疼痛：与疾病本身有关（11.10-12.06）,评估患者疼痛的部位、性质、时间、次数，并做好记录。遵医嘱应用止痛药物，告知患者药物的作用及不良反应，加强用药观察。（如曲马多、新癀片及双氯酚酸利多卡因）评估患者的用药依从性。指导患者分散注意力，如与病友、家人聊天。与家属沟通，强化疼痛健康宣教。环境支持：病室安静整洁、光线充足、空气新鲜、温湿度适宜评价:患者疼痛一直存在。,营养失调：与摄入不足、肿瘤消耗等有关（11.19-12.06）,1.做好饮食指导，嘱病人摄入高热量、高维生素、优质蛋白饮食，避免辛辣刺激食物。指导病人少量多餐。2.遵医嘱予静脉营养支持。（评估病人血管情况，予留置针护理，输液期间加强巡视，防止液体外渗。）3.观察患者营养改善情况。评价：患者白蛋白低。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、饮食少及下肢水肿有关（11.19-12.06）,1.保持患者皮肤清洁及床单位的整洁干燥，做好晨、晚间护理。2.观察患者体位变化，指导、协助患者翻身，避免拖拉拽。做好交接班，观察局部皮肤情况3.嘱病人修剪指甲，以免抓破皮肤予压疮知识宣教。4.指导患者饮食，遵医嘱予静脉营养支持。评价：患者至今未发生压疮。,自理能力缺陷：与疾病加重，生活自理能力低下有关（11.19-12.06）,护理措施：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。2.及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。3.经常巡视病房，协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。4.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。5.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。6.协助病人使用轮椅等。 7.及时评估，并做好记录。评价：患者生活仍不能自理。,有感染的危险：与置入股静脉管、机体免疫力下降有关（11.21-12.06）,1.鼓励患者进食，增加营养摄入，增加机体抵抗感染能力。2.严格交接班，观察患者股静脉穿刺处局部情况，询问患者置管侧肢体情况，敷料污染，松拖时及时让医生更换，严格无菌操作。3.病室常通风，保持环境的清洁卫生。评价：患者未有置管相关感染发生。,睡眠形态紊乱：与自身疾病及疼痛有关（11.19-12.05）,护理措施：1.积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛2.指导病人促进睡眠：舒适体位、睡前热水泡脚等3.创造有利于睡眠和休息的环境,尽量满足病人的入睡习惯和方式。4.建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。5.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰6.疼痛时及时评估，遵医嘱用药。评价：患者夜间睡眠差。,便秘：与长期卧床及饮食少有关（11.10-11.13）,指导患者适当饮食，多食含纤维素的食物指导腹部唤醒按摩，增加肠蠕动。遵医嘱用药，予用药指导，并观察用药后患者大便情况并及时记录。评价：患者大便通畅。,预感性悲哀：与疾病本身及预后有关（11.21-12.06）,鼓励患者表达内心情感，向患者说明负面的情绪不利于治疗与护理。嘱家属多关心，陪伴与安慰病人。多巡视，观察病人情况，及时满足其生活上的需求，做好交接班。予病人及家属做好临终关怀。评价：患者情绪一般。,舒适的改变：与疾病本身及长期强迫体位有关（11.2012.06）,1做好晨晚间护理，保持患者床单位清洁、干燥。2及时评价、处理患者的疼痛，遵医嘱用药。3按时协助翻身，协助病人取舒适体位。4环境支持：病室安静整洁、光线充足、空气新鲜、温湿度适宜评价：患者舒适感增加。,知识缺乏：缺乏疾病相关知识（11.1012.06）,护理措施1.疾病相关知识宣教；2.饮食指导、预防压疮、脱管宣教；3.预防感染及出血宣教；评价：患者家属了解部分相关知识。,护理措施：1.予家属预防坠床和跌倒相关知识宣教；2.指导家属正确使用轮椅；3.做完护理操作后及时将床栏拉上；4.嘱其床上排便；5.遵医嘱予镇静。6.加强巡视。7.及时评估记录评价：患者未出现受伤现象。,有受伤的危险：与患者病情及体质虚弱有关（11.2112.06）,护理措施:1.严格无菌操作,按照操作规程进行静脉穿刺;2.合理有计划的使用静脉，使用合适的针头;3.熟练进行各种注射操作，做到进针快、推药慢、推药速度均匀、拔针快;4.输液过程中加强巡视；5.做好相关知识的宣教，必要时中心静脉置管。 评价：患者未出现静脉炎。,静脉炎 ：与静脉输入营养液有关。（11.10-11.18 12.03-12.06）,潜在并发症：出血、脱管（11.21-12.06）,1.密切观察患者神志、意识、瞳孔、生命体征的变化。2.及时监测患者的血象及出血现象。遵医嘱应用止血药物。3.预防患者跌倒、坠床等意外事件的发生。4。严格交接班，做好管道护理，及时更换潮湿辅料，胶布如有卷边，及时重新固定。予患者及家属置管相关知识宣教。评价：患者又臀部出现大片瘀斑，未发生管道脱落。,11.29血常规PLT：78*109/L12.04血常规PLT：87*109/L,肾衰血透病人的护理,血透的基本原理血透的适应症血透的禁忌症血透后的护理,血透的原理,血透的适应症,急性肾损伤慢性肾功能衰竭急性药物及毒物中毒其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱，一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。,血透的禁忌症,随着血液透析技术的改进，血液透析已无绝对禁忌症，只有相对的禁忌症。休克或低血压者（收缩压80mmHg）严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭；严重心律失常；有严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭、临终患者；精神病及不合作者或患者本人和家属拒绝透析者。,血液透析后的护理,1.回病室后按原有疾病，做好有关护理。2.饮食按体重计算，每日热量0.15兆焦/公斤，蛋白质1-1.5克/公斤，少尿无尿病人应严格控制入水量，每日正水平衡为300-500毫升。出现高血压、心功能减退、水钠潴留时应限制钠盐。3.严密观察病情，注意观察体温、脉搏、血压、呼吸，注意有无出血倾向，心力衰竭，低血压表现；注意置管处有无渗血，防止管道滑脱、出血。并避免在该侧肢体测血压及作静脉穿刺。4.透析后8小时尽量避免各种注射、穿刺、侵入性检查或手术治疗。5.血透后24小时复查血液生化变化。,血透患者饮食要点,摄入足量蛋白质足够热量供应维持水平衡，限制盐摄入限制钾、磷摄入增加钙摄入、补充水溶性维生素,蛋白质摄入11.2kg/d为宜。,每天需要3050kcal热量，少食动物内脏、油脂，多吃