房颤诊治进展n

2014年最新房颤指南更新,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了2014年心房颤动患者管理指南，以代替2006年版房颤指南和2项于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版欧洲房颤指南。指南全文同时在线发表于the Journal of the American College of Cardiology、Circulation和Heart Rhythm杂志,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline房颤分类,房颤指南更新了什么？,新指南编写委员会主席Craig T January博士提出新指南的四大关键变化：CHA2DS2-VASc取代CHADS2 阿司匹林地位变化 新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的作用更加突出,Craig T January,房颤指南更新了什么？,新指南编写委员会主席Craig T January博士提出新指南的四大关键变化：CHA2DS2-VASc取代CHADS2 阿司匹林地位下降 新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的作用更加突出,简单易用的CHADS2评分构成,CHADS2评分：评分为0分，则危险等级为低的，卒中发生率为1.0/y评分为1分，危险等级为低-中，卒中发生率为1.5/y，若评分为2分，危险等级为中，卒中发生率为2.5/y，若评分为3分，危险等级高，卒中发生率为5/y，若评分大于4分，危险等级为极高危，卒中发生率7%/y,CHA2DS2-VASc评分的详细构成,充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。,两者异同：,相同：C：充血性心衰 1 分；H：高血压 1 分；D： 糖尿病1 分；S：卒中或 TIA病史2 分不同： CHADS2 : A 年龄 75 岁1分 ，满分共6分。 CHA2DS2一VASc ：A2年龄65 一74 岁1 分，年龄 75 岁2 分；Va：血管疾病 1 分；S：女性1 分。满分共9分。,CHA2DS2-VASc评分对抗凝治疗的指导,CHA2DS2-VASc 评分主要优点是什么？,主要优点：,CHA2DS2-VASc评分分数范围更广更加细致。包含了更多的危险因素：女性、年龄65-74岁和血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）扩大了房颤的OAC治疗，降低了阿司匹林在房颤预防中风中的作用有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的房颤患者，从而避免过度抗凝治疗。,2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline,心率控制,节律控制,节律控制,评分方案变化带给我们什么启示？,基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异,心房颤动患者人数（百万）,年,心房颤动的流行病学,1990,1995,2000,2005,2010,2015,2020,2025,2030,2035,2040,2045,2050,2.08,2.26,2.44,2.66,2.94,3.80,4.78,4.34,5.16,5.42,3.33,5.61,15.9,12.1,Go AS et al. JAMA 2001;285:2370-2375.,Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.,我国房颤的流行病学,对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%，约800万人；男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)；房颤的发病率随年龄的增加而升高，未来房颤的患病率还将持续增长。,周自强等，中华内科杂志2004, 43(7): 491-494,年龄分组(岁),房颤患病率,启示：,千金要方论诊候古人善为医者上医医未病之病中医医欲病之病下医医已病之病,对于房颤的防治，采用上游治疗。,孙思邈（581-682）是中国古代最伟大的医学家之一，被后世尊奉为“药王”。第一个提出“防重于治”的医疗思想。,上医医未病之病：上游治疗（预防房颤发生）,房颤的上游治疗是近年来提出的非抗心律失常药物预防和治疗房颤的新方法；ESC2010指南将上游治疗正式肯定为房颤治疗的新策略、新方法；上游治疗属于房颤的预防性治疗：房颤发生的高危者（各种器质性心脏病患者）长期服用相关药物（ACEI、ARB药物等），凭借这些药物对心肌重构的良性作用，延缓患者心脏的形态学和功能重构，进而延缓和减少房颤的初发和复发,目前认为，ARB降低房颤发生及复发的有益作用主要与ARB改善心房电重构机制有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌AERP的持续缩短，保持正常的不应期频率适应机制，从而避免了心房电重构的发生，而后者是房颤得以发生及持续的必要条件。,ARB预防房颤的作用机理（一）,心房心动过速,自律系统的影响,氧化应激,高血压老年心衰冠心病炎症瓣膜疾病,心房电生理重构,遗传因素,肾素-血管紧张素系统 其它,心房结构重构,房颤异位兴奋点单一折返环路多丛折返环路,触发因素心房牵张收缩自律系统其它,心房重构是房颤发病的重要环节,1.Savelieva I 250:369-3722.Julia Koebe,et al.Europace (2008) 10, 433437,3.S.-I. Yamagishi,et al.Horm Metab Res. 2008 ; 40: 640 6444.Mads D.M. Engelmann,et al.Eur Heart J .2005;26:2083-2092,ARB与心房颤动,Kumagai K 等 JACC.2003;18:2197,狗(20),400次/分 右房刺激5周, 诱发AF。Candesartan (10mg/kg1d) VS placebo 电刺激前1周开始，连续共6周,结果：ARB组比安慰剂组平均AF持续时间显著缩短(411 301 VS 1333 725 秒，p0.01)ARB组心肌间质纤维化积分显著较安慰剂组低(7 2% VS 16 1%，p0.001),RAS抑制剂预防房颤的作用实验研究证据,心房电重构的形成与心房机内钙超负荷有关。研究证明，心房内压力增加，使心房肌AT1，受体mRNA上调，大大增强了血管紧张素II在局部的作用，而且血管紧张素II可增加心肌细胞内钙超负荷（抑制钙泵活性），ARB对心房电主构的抑制可能与预防钙超负荷作用有关。,ARB预防房颤的作用机理（二）,减少了心肌细胞钙超负荷,AngII 抑制钙泵活动，促进心肌细胞内钙超负荷。对心房肌作用较心室肌更显著，ARB阻断了AngII的抑制作用. Hypertension 1996, 27:1090 ARB对心房电重构的作用可能与预防心肌钙超负荷机制有关. Circulation 2000, 101:2612ACEI ?,RAS抑制剂预防房颤的作用实验研究证据,ARB的下列作用也对减少房颤发生及复发有主要意义：1、系统血压的降低；2、心室肥厚的消退（舒张功能改善、心房内压力降 低）；3、交感能作用的抑制；4、心肌纤维化的减退；5、心肌传导性的改变。,ARB预防房颤的作用机理（三）,代文显著降低左心室质量指数，减轻左室肥厚,Yasunari et al. JACC 2004;43:2116-2123,100例高血压伴左室肥大患者 ，随访8个月,Wong et al. JACC 2002;40:970-975.,代文显著改善心衰患者的左室功能,安慰剂组(n=2,499),射血分数变化 (%),4 个月,12 个月,18 个月,24 个月,3.0,5.0,p=0.00023,p0.00001,p=0.00002,p=0.03368,0,1.0,代文组 (n=2,511),Val-HeFT 超声心动图研究,在互不相关的几个大规模长期临床观察中同一现象重复出现； 实验、基础研究与临床结果的高度一致； 合理阐明的理论机制 (以机制为基础的治疗途径）；,ARB预防房颤的作用,一级预防治疗,延缓和预防新发生的房颤，这是针对房颤的高危患者，如高血压、心力衰竭和心外科手术后的患者，服用相关药物对已发生的心肌重构予以治疗，进而延缓患者房颤的首次发生,VALUE 研究：代文较氨氯地平显著降低新发房颤危险,*代文 80mg/d 或氨氯地平5 mg/d；为使血压140/90 mmHg，剂量可增加到代文/氢氯噻嗪160/25 mg 或 氨氯地平/氢氯噻嗪10/25mg Schmieder et al. J Hypertens 2006;24(Suppl):S3,15245例高危高血压患者，平均随访4.2 年（VALUE 研究事后分析）,代文组* (n=7,649),氨氯地平组* (n=7,596),新发房颤率(%),0,1,2,3,4,5,1次的新发房颤,持续房颤,Val-HeFT 研究：代文显著降低新发房颤危险,安慰剂洗脱后，代文40mg Bid，每2周剂量加倍直至目标剂量160mg BidMaggioni et al. Am Heart J 2005;149:548-557,4395例接受标准抗心衰治疗的患者，平均随访25个月 (Val-HeFT 研究的事后分析),月,评估 AF的可能性,代文组 (n= 2,205),安慰剂组 (n=2,190),12,p=0.0001,二级预防治疗：,针对上述或更广泛的患者，其已发生过阵发性房颤，通过服用相关药物，减轻患者房颤发生的基质，减少可能的触发机制，进而减少房颤的复发率，或阻滞其进展为永久性房颤,代文显著降低复发房颤危险,228例高血压患者，入组前6个月至少发生过2次ECG证实的房颤，随访1年,时序检验p=0.004 vs.基线Fogari et al. J Hypertens 2006;25(Suppl 2):S43-S44,代文/氨氯地平较阿替洛尔/氨氯地平更有效降低复发房颤危险,Fogari et al. Eur Heart J 2006; 27(Abstract Suppl):884,199例高血压伴2型糖尿病患者，血糖控制良好，6个月内2次ECG证实的AF，随访1年,阿替洛尔 / 氨氯地平100/2.5-10 mg (n=99),代文 / 氨氯地平160/2.5-10 mg(n=100)