AKI的诊治进展

AKI的诊治进展,刘章锁,内容提要,ARF/AKI的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防,急性肾衰竭的定义,以GFR迅速下降为特点的临床综合征临床指标 BUN Scr及体液的潴留 避免以少（无）尿诊断ARF临床表现 体液潴留/代谢废物潴留/内环境紊乱,急性肾衰竭的诊断标准,30余种定义国际急性透析质量合作网,争议要点,文献所列ARF的不同诊断标准,急性肾衰竭的分层诊断标准,RIFLE标准2004 ADQI,ADQI急性透析质量建议,损伤,危险,RIFLE标准有效帮助判断预后,R高危阶段 I损伤阶段 F衰竭阶段 L E,住院死亡OR值,2.5,5.4,10.1,日本 2000.12002.12住院患者20126例,Uchino S, et al. Crit Care Med,2006,34：191317,从急性肾衰竭到急性肾损伤,Naming an entity accurately is the first step towards generating a correct definition. -Farley SJ. Nat Clin Pract Nephrol. 2007, 3(8):405,急性肾损伤专家组（Acute Kidney Injury Network，AKIN） ISN, ASN, NKF et al 2005，阿姆斯特丹,急性肾损伤的定义,肾脏结构和功能异常，时间不超过3个月肾损伤标志物包括血、尿、组织检测或影像学方面,急性肾损伤的分级,排除梗阻性肾病或脱水状态,AKI的临床诊断标志物,GFR,Scr,应用Scr及其动态改 变并非满意的灵敏 和准确可靠指标 探寻新的生物学指 标值得重视,新的AKI生物学指标CysC,其他AKI诊断生物学指标,肾损伤分子1（KIM-1）富含半胱氨酸的肝素结合蛋白（Cyr61）中性粒细胞明胶酶相关蛋白（NGAL）白介素18（IL-18）钠/氢交换蛋白3（NHE3）谷胱甘肽硫转移酶（GST）.,内容提要,ARF/AKI的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防,AKI的病因特点,AKI的常见病因,肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素（感染、药物等）内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）肾后性梗阻,ARF发病率逐年上升,CIS 美国住院患者资料库,ARF发病率粗估,苏格兰 2.03pmp马德里 2.09pmp中 国 2050万/年因ARF行CRRT 1.5万/年因ARF行血液净化 3万/年,中国因ARF透析者占总透析人群比例,ARF病因的变化,手术与创伤 60 25 96 内科原因 30 60 210产科原因 10 15 8,1975年前,1990年后,1998年（上海中山）,在中国及其他发展中国家中，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因 -王海燕肾脏病学第3版,ARF病因的变化,北美,上海,20,37,药物性ARF,All substances are poisons;There is none which is not a poison.The right dose differentiates a poison and a remedy- Paracetsus 1493- 1541,ARF发病年龄的变化（UK）,Age groups （Y）,逝者已矣生者永伤,“5.12 汶川大地震”受伤人数30多万，死亡69225人，挤压综合征致AKI、ARDS、DIC及MODS是除外创伤死亡的最重要原因,四川省人民医院汶川地震AKI患者收治情况,共收住伤员2196人，资料完整者1824人 挤压综合征（CS）146例（8.0%） 急性肾损伤85例（4.7%)，其中63例伴CS,85例AKI患者功能分级34.1%进入衰竭期，表现为ATN,ATN=狭义ARF,3/4,ARF的病因构成比,肾实质性ARF的病因构成比,上海1998透析移植登记报告,ATN的常见病因,缺血细胞外液的丢失有效循环血容量减少急性毛细血管通透性增加肾血管收缩血管损伤,中毒药物碘造影剂肿瘤化疗药外源性毒素地震等灾难伤急性溶血,ATN的病理特点,缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞尿液反漏间质水肿,ATN的病理特点,ATN,normal,管PTC 空泡变性 PTC脱落 管型 裸露基底膜,内容提要,ARF/AKI的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防,ARF的诊断思路,是否肾衰,病史（缺血/中毒）临床表现（少尿/非少尿）实验室检查（尿改变/GFR下降）影像学检查（肾体积）,明确病史贫血/低蛋白血症指甲肌酐肾脏体积肾活检,慢性无/有有/明显增高缩小硬化纤维化,急性有无/轻度不高正常/增大ATN,区别AKI/ARF or CKD/CRF,AKI,双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤,肾缺血病史低血压血 BUN/Cr 比增加,肾后性,肾前性,肾性,尿闭,影像学证实,少尿,补液试验,区别肾前性、肾性、肾后性,少尿的鉴别诊断,少尿既是急性肾衰的首发症状 又是肾前性灌注不足的明确信号处理前者严格限制液体，治疗已发生的肾衰 后者迅速补充血容量，预防肾衰的发生,肾前性少尿与ATN的鉴别,Furosemide,肾性ARF,肾脏病病史，肾炎/肾病的表现特殊抗体阳性,过敏史，嗜酸性粒细胞增加小管功能损害,高血压病史 小管功能损害，眼底病变影像学,肾活检,严重肾小球肾炎 AGN, RPGN, LN, 小血管炎,过敏性间质性肾炎,肾血管病变恶性高血压，肾V血栓,ATN,肾性ARF的鉴别诊断,病因不明有肾外疾病的证据或系统性疾病的病史大量蛋白尿和持续性血尿无血容量增加的显著高血压持续性少尿无尿路梗阻的无尿,ATN肾活检的指证,内容提要,ARF/AKI的定义与分层 ARF/AKI的流行病学与病因 ARF/AKI的诊断思路 ARF/AKI的治疗与预防,Sepsis低血压/休克容量减少横纹肌溶解 心脏血管手术非肾脏器官移植腹腔间隔综合征机械通气,老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病,造影剂抗生素化疗药物NSAIDs,Baseline risks,Acute clinical conditions,Nephrotoxic agents,AKI的危险因素,AKI高危人群的一级预防,药物充分认识其肾脏不良反应采取有效预防措施密观Scr变化有效血容量不足及时处理，预防发展为ATN密观液体出入量及体重变化,老年、糖尿病、感染、多药联用时尤应关注,AKI（ATN）的治疗窗,Sang Kyung Jo, et al. CJASN 2007, 2:356-365,Cystatin C,AKI/ARF时内环境平衡的维持,限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入！限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！,限,AKI/ARF时液体平衡的维持,入水量前一天尿量/500ml,AKI/ARF时高血钾的处理,限制钾的摄入 静脉补钙 胰岛素&葡萄糖 碳酸氢钠 离子交换树脂 透析/CRRT,AKI/ARF时代酸的处理,监测血气 补充碳酸氢钠 透析/CRRT,AKI/ARF时药物的应用,没有药物可以使肾小管上皮细胞再生 许多药物对肾脏有不同程度的损害 停用所有不必要的药物 必需的药物使用时要监测,AKI/ARF血管活性药物的应用,无特殊生理学标志显示患者有足够的肾灌注压 应避免严重低血压，保证 SBP80, MAP 65mmHg 需用升压药收缩全身扩张血管时，去甲肾上腺素首选 改善局部血流量药物（多巴胺、利尿剂、ANP等）不 能影响ARF自然病程，不应试图用药物扩张肾脏血管,ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐,AKI/ARF时感染的防治,并发感染者死亡率高 少尿型ATN时不要留置导尿管 预防导管引起的感染 及时适量的抗生素,ADQI第4次会议关于AKI预防的推荐,AKI/ARF时的营养支持,争议：加重高分解/发生营养不良 方式： 肠内/肠外营养 透析/CRRT使营养物质摄入放宽 热量 蛋白质 糖 脂肪 维生素 电解质,AKI时的RRT,RRT是目前重症AKI治疗最重要方法AKI患者血流动力学更不稳定, 分解代谢旺盛 AKI不仅要关注患者的短期病死率, 还要最大限度恢复其肾功能RRT治疗时机、透析方式和剂量尚无定论,AKI时的RRT处方,治疗时机：从AKI第二期开始治疗 透析模式：CRRT或IHD 置换剂量：从35ml/h/kg起步 抗 凝：肝素或枸橼酸盐 预 后：少尿可能不是预后指标,RRT在AKI/ARF的应用适应证,王海燕，肾脏病学第3版,CRRT在AKI的应用,CRRT在AKI/ARF应用的优势,连续性肾脏替代功能 + -血流动力学稳定 + -液体平衡稳定 + -营养供给不受限制 + -调节代谢功能 + -不断清除可能存在的毒素 + - 操作简单 -/+ +迅速纠正电解质紊乱，清除毒素 - +抗凝剂用量小 - +病人便于移动 - +护理工作简单 -/+ +,CRRT,IHD,Mortality in patients dialysed for ARF,First year mortality in ESRD patients,ARF的预后,AKI的预后,总死亡率 2882，平均50%，近年来有所下降 国内综合性医院14.5-38.6%, IC