PM随访及程控

,PM Follow-up and ProgrammingTraining Dept.BIOTRONIK China,起搏器随访及程控,百多力（北京）医疗器械有限公司杨 羽,建立随访机制,改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作设立专门的随访门诊（中心）医生要嘱咐病人来医院随访通常的随访时间表： - 出院前 - 术后1个月 - 术后3个月 - 之后每6-12个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一次 - 接近ERI时，每3个月随访一次过度频繁的随访，没有必要，增加起搏器的耗电,评估起搏器患者的整体临床状况，包括生活质量等检查起搏器功能，及时发现起搏器系统故障及并发症了解电池状况和剩余寿命测试起搏阈值、感知、阻抗等参数了解起搏及感知比例，患者的心率、心律失常等根据病情调整起搏参数随访资料存档患者教育,随访目的,随访门诊的设备及设施,完整的患者登记及随访档案程控仪心电图机磁铁体外除颤器检查床：建议在给病人进行测试和程控时，应让病人平卧位或半卧位，以防不测发生,随访借助的其他诊疗手段,常规心电图和动态心电图 起搏器功能，心律失常，症状与起搏的关系超声心动图 心功能评估，某些参数调整：如AV间期、VV间期X线透视或胸片 导线位置、导线断裂 、绝缘层破损平板或踏车运动试验 活动耐量评估、频率适应性评估,起搏器功能分析思路A,起搏器功能,起搏功能,感知功能,心房起搏功能,心室起搏功能,心房感知功能,心室感知功能,分析问题原因,解决问题,起搏器功能分析思路B,起搏器功能,心房功能,心室功能,心房起搏功能,心房感知功能,心室起搏功能,心室感知功能,分析问题原因,解决问题,思路C：复杂故障分析可采取拆分法,DDD,AAI*,VVI,看心房的起搏功能感知功能,看心室的起搏功能感知功能,*三度房室传导阻滞者禁用！,随访内容（步骤）,临床评估起搏系统评估初始ECG、磁频ECG起搏系统测试查看统计参数调整程控资料存档,临床评估,详细询问病史症状、体征心律失常心功能生活质量起搏器伤口及囊袋,起搏系统评估,初始ECG 来医院时的初始状态磁频ECG起搏系统测试：电池、导线阻抗、感知、阈值、逆传、IEGM,了解患者当前的心律及心率起搏器当前的工作状况,初始ECG,提示：不能说ECG看上去正常，就不用进行详细测试了,初始ECG,DDD，心室为伪融合波,初始ECG,起搏功能不良，感知功能正常,VVI，起搏功能？感知功能？,通常，放上磁铁会导致起搏器数跳或持续非同步起搏如果病人为自主心律，放上磁铁可强制起搏核对电池状况。对大部分起搏器来说，磁铁频率是电池状态的指示，磁铁频率将随时间的推移而逐渐降低或呈阶梯降低ERI 时的磁铁频率由各制造商提供提示：记录磁频ECG，应先走纸，再放磁铁！,磁频ECG,BIOTRONIK的磁铁频率,有三种程控选项：Auto（自动）； Asynchronous（非同步）；Synchronous（同步）磁铁反应为“Auto”，前10个心动周期为磁铁频率，10个心动周期后，恢复原起搏方式及频率磁铁反应为“Asynchronous”，放上磁铁期间，起搏器始终以磁铁频率非同步起搏磁铁反应为“Synchronous”，放上磁铁期间，起搏器始终以基础频率同步起搏磁铁频率：BOS：90ppm，ERI：80ppmERI之后基础频率减少11%ERI时电池电压从2.8V 2.5V左右,磁频ECG,放磁铁后，DDD DOO，AVI = 100ms,Magnet Application,核对程控仪上的日期及时间，必要时修改先询问 当程控头放在起搏器上时，目前的起搏器都可自动询问询问出来的数据（程控参数、统计数据），暂时保存在程控仪内必要时打印程控参数,起搏系统测试,起搏系统测试,测试内容： 电池和导线 心房感知 心室感知 心房阈值 心室阈值 逆传（若需要） IEGM（若需要）,起搏系统测试,1. 电池和导线电池状态：OK/ERI电池电压：BOS：2.8V，ERI: 2.5V电池内阻：会随电量的减少而增加，ERI： 3000 导线阻抗：3002000,重要提示：慢性期导线阻抗的绝对值并不重要，重要的是两次随访之间的相对值 有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损 有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂等,电池和导线测试,起搏系统测试,2. 心房感知测量P波振幅，指导设定心房感知灵敏度通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，让心房为自主心律值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度,起搏系统测试,3. 心室感知测量R波振幅，指导设定心室感知灵敏度通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，让心室为自主心律值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm，降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度,测量P波振幅,起搏系统测试,4. 心房阈值寻找能够持续夺获心房的最小起搏电压（通常用电压）通过暂时增加起搏频率或改变起搏模式（三度房室传导阻滞病人禁用AAI、AOO），让起搏夺获心房逐渐降低心房起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压为起搏阈值习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值,心房阈值测量实例,心房阈值结果,5. 心室阈值寻找能够持续夺获心室的最小起搏电压（通常用电压）通过暂时增加起搏频率、或改变起搏模式、或缩短AV延迟，让起搏夺获心室逐渐降低心室起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压为起搏阈值习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值,起搏系统测试,6. 逆传（BIOTRONIK独有的功能）测量心室起搏后是否有VA传导以及VA传导的时间只针对有PMT或怀疑有PMT的病人起搏器以VDI模式起搏，测量心室起搏与随后的心房感知之间的时间（VA间期）如果存在逆传，则VA间期恒定指导程控：TARP（或PVARP）和VA标准（PMT预防）,起搏系统测试,逆传测试,起搏系统测试,7. IEGM对于某些复杂和疑难问题，可借助IEGM来判断IEGM有标记通道,IEGM,心房起搏未夺获，不感知,DDD，发现什么异常？,查看统计,查看起搏器内存储的数据和以前统计数据对比打印有意义的统计数据用于存档,参数调整程控,基础频率：6070ppm上限（跟踪）频率：120160ppm夜间程序：频率：5055ppm开始时间：晚于睡觉30分钟结束时间：早于起床30分钟注意程控仪的时钟,AV延迟： 长期右室心尖部起搏可导致房颤及心衰，对于有自主AV传导的病人，应促进自主AV传导（延长AV延迟），减少不必要的心室起搏优点： 保持心室天然的激动顺序 双心室同步 节省电能，延长起搏器的寿命尽量消除融合波和伪融合波，节省电能,常用程控参数,感知灵敏度：按测得P波或R波平均振幅的1/2设定感知灵敏度过高，导致过感知；感知灵敏度过低，可导致感知不足如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知,常用程控参数,模式转换：对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换起搏器对 f 波的感知不足，可影响起搏器的模式转换BIOTRONIK起搏器有两种模式转换算法： Mode Conversion Mode Switching,常用程控参数,常用程控参数,输出程控：根据阈值电压，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏器依赖者，心室输出可增加至2.53倍急性期过后，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为 2.02.5V0.4ms能量公式：E = V2t / R（E=能量 V=输出电压 t=脉宽 R=阻抗）根据上述公式，较高的输出电压会导致更高的能量消耗，需高能量输出时，应考虑延长脉宽，以避免高电压起搏，有利于节省电能,强度-脉宽曲线,0,5,1,1,5,2,0,2,5,1,2,3,Amplitude (V),Puls duration (ms),effective stimulation,ineffective stimulation,Rheobase = URheo,根据这个曲线，通常不会将脉宽设定1.5ms,术后起搏阈值曲线,务必在急性期过后（术后12个月），将起搏器的输出电压调低！,BIOTRONIK起搏器的输出电压与能量消耗的关系,“倍压器”,BIOTRONIK起搏器输出程控,如何实现：如果阈值电压2倍后 2.4V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到找到一阈值电压2倍后，符合 2.4V为止举例： 阈值 = 1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms 输出设定 = 1.1V2 = 2.2V / 0.75ms,BIOTRONIK起搏器的输出最好设定为 2.4VX.Xms,省电的程控技巧,遇高阈值时，不要一味增加输出电压，尝试增加脉宽心房高输出，心室调低；心室高输出，心房调低延长AV延迟，让自主传导打开AV滞后打开频率滞后夜间程序关闭电极导线监测（若ON，输出电压2.4V）,导线极性程控：起搏和感知的极性可分别程控单极或双极,常用程控参数,最终程控参数打印,资料存档,资料存