心肌梗死的基本病因

心肌梗死,myocardial infarction(MI ),我来自: ,定义,在冠状动脉硬化的基础上,心肌持久严重缺血，引起部分心肌坏死。,分类：有Q波心梗： 波及心包引起心包炎 波及心内膜引起附壁血栓无Q波心梗：少见， 冠状动脉闭塞不完全 灶性梗死； 心内膜下心梗；陈旧性或愈合性心梗,常见部位左室：前壁前间壁后壁后间壁、侧壁后壁右室；室间隔破裂，乳突肌断裂多为双支以上血管阻塞左冠状动脉前降支最多见,急性心梗三大指征：,持续心前区疼痛；典型心电图改变；特征性血清酶增高。,先兆,（50）3040岁的患者可以初发型心绞痛形式；原有心绞痛发生改变（频率、时间、性质、疗效、心电图）。,临床表现,1、胸痛：多无明显诱因，特征同心绞痛，唯程度加重，持续时间30分，伴辗转不安（与强迫停立位比较），含服硝酸甘油无效或效果不佳。伴心悸、气促、出汗、濒死感。 40糖尿病患者可无胸痛,临床表现,2、胃肠道症状：恶心、呕吐，下壁心肌梗死可误诊为“急腹症”。3、全身症状：发热，第天起，38度左右，周内退至正常。白细胞增高，血沉增快,临床表现,4、心律失常：90可发生，为第一天的主要死因室性早搏最多见。频发、多源、联律、落为心室颤动先兆。 前壁多室性心律失常； 下壁多房室传导阻滞； 快速持续窦速提示左心衰； 尖端扭转型室速处理不同。,临床表现,5、心力衰竭：发病后数天或心源性休克疼痛好转阶段 左心衰多见；右室或（和）并发下壁梗死多发右心衰。,临床表现,6、低血压和休克：低血压：无末梢血循环衰竭 原因：入量少，呕吐或利尿剂应用，致低血容量 处理：补液，止痛休克：发病后数小时至周内原因：心肌广泛坏死（面积）40），剧痛，低血容量表现：收缩压80mmHg，少尿20ml/hr），冷汗， 紫绀皮肤湿泠，意识障碍。,体征,心脏轻、中度增大心率：正常或加快（发热、心衰、休克）；减慢（传导阻滞）心音：1减弱；响亮室性奔马律提示心衰， 预后不良。 杂音： 心尖区收缩杂音左心衰、休克； 心尖区全收缩期杂音伴喀喇音乳头肌功能失调和断裂； 胸骨左缘全收缩期杂音伴震颤室间隔破裂；,体征,心包摩擦音：10-20，第2-3天 各种心律失常 血压降低：部分病人（包括高血压）血压不能恢复原水平 升高,心电图,急性期：数小时高尖T波；ST段弓背向上型抬高，单相曲线；12天内出现病理Q波；亚急性期：2周左右ST段回到基线水平；慢性期：数周至数月后T波倒置，数月至数年后恢复；陈旧性：病理Q波可永久存在（见电影陈旧性心梗）。非Q波心梗：整个衍变过程中仅有ST-T动态改变而无Q波形成,心电图,定位前间隔：V1 、V2 、（V3） 前壁：V3 、V4、（V5） 侧壁：V5 、V6、aVL、 下壁：aVF、,血清酶学,肌红蛋白：2小时开始，12小时达高峰；24-48小时正常；肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（ cTnT ）：3-4小时开始，12-24小时达高峰，10-14天正常；CK-MB：4小时开始，16-24小时达高峰，3-4天正常。,血清酶学,CK 6时内升高，24时高峰，34日恢复正常；AST 612时后升高，2448时达高峰，36日降至正常；LDH 810小时后升高，23日达高峰，持续12周恢复正常；CPK的同工酶(CK-MB)和LDH的同工酶(LDH1)诊断的特异性最高,冠状动脉造影,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克；右心负荷加重；心电图导联S深，导联Q波T倒；急腹症；主动脉夹层瘤：,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂：40-50预后：轻度可完全恢复，杂音消失； 严重者致左心衰，急性肺水肿而死亡,并发症,2、心脏破裂：少见，发病后周内出现部位：心室游离壁，梗死区与正常心肌或陈旧瘢痕交界处，表现：脏层心包破裂心包积血急性心包填塞猝死； 脏层末破左心衰； 室间隔破裂胸骨左缘响亮收缩期杂音伴震颤心衰、休克，一周内死亡。,并发症,3、心室膨胀瘤（室壁瘤）：5-20急性期形成，数月后诊断左室扩大，心脏搏动广泛，收缩期杂音，心音低钝； ECG：ST段持续抬高； X线、超声心动、核素检查、心血管造影均反常搏动。,并发症,4、栓塞：1-6发病后1-2周原因：左室附壁血栓脱落脑、肾、四肢动脉栓塞 下肢静脉血栓脱落肺栓塞,并发症,5、心肌梗死后综合征：10 可反复发生原因：机体对坏死的心肌所产生的一种自体免疫性反应早期：梗死区表面良性心包炎后期：数周数月，心包炎、胸膜炎、肺炎、发热等。,治 疗,1.住院前应尽早含服硝酸甘油0.30.6mg，间隔35分钟，重复23次；口服阿斯匹林0.3g，1次/日。立即送附近医院及时治疗。,治 疗,2.监护及一般治疗：卧床休息，进易消化饮食；保持大便通畅(果导12片，每片12次)；镇静；鼻导管给氧，氧流量34L。,治 疗,3.解除痛疼，用药至疼痛完全缓解舌下含服硝酸甘油，或静滴硝酸甘油510mg加5葡萄糖500ml，根据疼痛和血压调节(推荐20g/分，或510滴/分)；吗啡24mg小壶静滴，每隔5分钟重复，注意呼吸、血压、心率变化；杜冷丁25mg，肌注，每515分钟重复，每次递增25mg，总量75100mg。,治 疗,4.阻滞剂：美托洛尔5mg加5葡萄糖20ml静注，5分钟后可重复，总量1015mg，改50mg，3次/日或2次/日；普萘洛尔10mg，3次/日。特别适宜合并高血压、心率快者，减量以症状缓解和(或)静息心率50次/分。注意其副作用。,心肌再灌注溶栓,方法：药物静脉内溶栓， 药物冠状动脉内溶栓， 超声波冠状动脉内溶栓。步骤：先检查血常规、血小板、出凝血时间和血 型，配血备用。 AMI起病，无禁忌证者30分钟内进行,心肌再灌注溶栓,链激酶50150万u溶入生理盐水100ml中，3060分钟内静脉滴注；尿激酶50150万u溶入生理盐水60ml中，半小时内滴入；组织型纤溶酶原激溶剂(tPA)，每小时60mg，总量100150mg，56小时内输完。rTA瑞替普酶；nPA赖诺普酶；TNK-tPA替耐普酶。抗凝疗法： 溶栓同时口服阿斯匹林150mg，1次/日， 溶栓血管再通后给肝素5天。 改华法令35mg/日维持3个月。,心肌再灌注溶栓,副作用：为出血和过敏，应予及时处理。溶栓后血管再通的指征有：冠脉造影血管再通；胸痛迅速缓解抬高的ST段迅速回降至等电位线或半小时回降50以上。 出现再灌注性心律失常及CK-MB峰值前移。,心肌再灌注PCI,(2)有条件者可选做介入治疗（PCI）冠脉球囊成形术(PTCA)、或经皮腔内斑块旋切术加支架、,直接PTCA发病12h内属下列情况者：1. ST体贴抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死2. ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克3.适合再灌注而有溶栓治疗禁忌症者4.无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流TIMI II级,补救性PCI溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低，冠状动脉造影显示TIMI 0II级血流者,溶栓再通者的PCI溶栓成功的病人，如无缺血复发表现，7 10天后根据冠脉造影结果，对适宜的残留狭窄病变行PCI术。,防治并发症,控制心律失常、心力衰竭（吗啡，利尿剂，多巴酚丁胺）、心源性休克（主动脉内气囊反搏术）；心室膨胀瘤、心脏破裂、乳头肌功能严重失调可考虑手术，但手术死亡率高。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、消炎痛等治