哮喘的简介与防治

哮喘的简介与防治,主讲：*,2015.04.10,1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，每年都举行同样活动。但此后每年的世界哮喘日为每年5月的第一个周二，而不是12月11日,世界哮喘病日 World Asthma Day,哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化 哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，在不同国家的发病率占人群的1%-18%，哮喘症状的特点为强度随时间变化，通常有触发因素为如抗原或刺激物暴露、季节变化或病毒性呼吸道感染；,Definition 哮喘的定义,Definition of Asthma,支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。 哮喘的本质是气道慢性变应性炎症,细胞:嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞(Th2),B细胞,嗜碱细胞、中性粒细胞和居民细胞如上皮细胞和成纤维细胞,Inflammation,Infection,Inflammation,Infection,哮喘的本质,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主,主要特征：慢性气道炎症 ，气道对多种刺激因子产生的气道高反应性，广泛而多变的可逆性气流受限 ，气道结构改变-气道重塑。临床表现：为反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生 ，可自然缓解或经治疗缓解 。根据全球哮喘防治指南规范化治疗和管理，80%可达到临床控制。,Definition of Asthma,哮喘常见表型,过敏性哮喘非过敏性哮喘迟发哮喘伴固定性气流受限的哮喘肥胖伴哮喘,童年发病，常有过敏性疾病史或相应家族史，如湿疹，过敏性鼻炎，食物或药物过敏史等。诱导痰或病理学显示气道较多嗜酸性粒细胞浸润。这种哮喘常常对吸入激素治疗反应较好。,过敏性哮喘：,一些成人哮喘与过敏无关，此类患者痰里细胞可为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有很少量炎症细胞（粒细胞缺乏性哮喘paucigranulocytic asthma）。此类患者吸入激素治疗效果差一些。,非过敏性哮喘：,一些成人尤其女性哮喘患者，初次发生哮喘，这些患者多为非过敏性哮喘，常需要大剂量吸入激素或对激素相对耐受。,迟发哮喘：,一些患者长期哮喘，因气道重塑产生固定气流受限。,伴固定性气流受限的哮喘：,一些肥胖的哮喘患者，呼吸道症状明显，但气道嗜酸性粒细胞性炎症并不明显。,肥胖伴哮喘：,哮喘的病因,遗传因素： 多基因遗传 , 家族聚集性。 atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动） Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、药物） etc.,哮喘的病因,哮喘发病机制,急性炎症发作,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘的病理生理改变,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,临床表现,一、症状典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解,临床表现,哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。,不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,哮喘诊断,患者有喘息等症状 询问病史及辅助检查 排除其他疾病 （否） 肺功能或PEF、舒张试验、激发试验 确定诊断,一、哮喘特征性呼吸道症状1.以下症状超过一个，尤其成人：喘息、气短、咳嗽、胸闷；2.症状通常在夜间或凌晨恶化；3.症状随时间变化和强度变化；4.触发症状的因素：病毒感染（感冒）、运动、过敏原暴露、气候变化、大笑、刺激性物质如汽车尾气、香烟及强刺激性气味。,哮喘诊断,哮喘诊断,哮喘可能性较小的症状1.孤立性咳嗽（无其他呼吸道症状）；2.慢性咳痰；3.与头晕、头重脚轻、外周刺痛（感觉异常）等相伴随的气短；4.胸痛；5.运动诱发的呼吸困难伴喘鸣（即：运动的时候喘憋）,哮喘诊断,二、肺功能测定支持哮喘（常见）：获得可逆性气流受限的证据（以下一项或多项阳性）1、支气管舒张实验阳性（停用SABA4小时以上、LABA 15小时以上），成人改善FEV1（第一秒用力呼气容积）12%且其绝对值增加200ml，儿童12%。2、两周PEF（呼气峰值流速）日变异率成人10%、儿童13%3、经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较基线值改善12%、200ml，或PEF改善超过20%）,哮喘诊断,4、运动诱发实验阳性（成人FEV1较基线降低10%、200mL，儿童FEV1降低12%以上，或PEF降低超过15%）。5、支气管激发试验阳性（仅用于成人）6、不同次就诊之间肺功能测定差异巨大：成人FEV1差异12%、200mL，儿童FEV1差别12%以上或PEF差异超过15%。,实验室和其它检查,1、血液检查：IgE测定，嗜酸性粒细胞增高 2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。3、肺功能检查：略,实验室和其它检查,激发试验 （bronchial provocation test)目的：测定气道反应性吸入组胺或乙酰胆碱适应症: FEV170%，非哮喘发作期定性判断: FEV1下降20%-阳性,实验室和其它检查,舒张试验 （bronchial dilation test）目的：测定气流受限可逆性吸入沙丁胺醇20分钟后阳性：FEV1增加12%，且绝对值增加200ml,实验室和其它检查,4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒 5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍,哮喘的分期,哮喘的分级,哮喘的分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应,根据临床控制水平对哮喘进行分类,病情严重程度的分级,小 结,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度）分级 如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,哮喘治疗(Treatment),哮喘治疗模式：评估、治疗,GINA2014指南指出：哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制,治 疗 以达到哮喘控制,第二步,第一步,评 估哮喘控制水平,哮喘治疗特点,1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制,哮喘治疗方法,一、确定并减少危险因素脱离变应原二.药物治疗 (Drug treatment),哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,GINA 2014: 治疗分级,降级,升级,ICS: 吸入糖皮质激素LABA: 长效2-激动剂,不建议规律使用短效或长效2-激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素,升级治疗,1）持续升级：升级治疗至少维持23个月，而后再评估，若无效则降至升级前级别，并考虑加用其他治疗方法；2）短期升级：一般12周，主要是针对病毒感染或过敏季节的来临；3）每日剂量调整：主要是针对使用布地奈德/福莫特罗或者二丙酸倍氯米松/福莫特罗作为控制和缓解药物者，需要临时作为缓解药物应用时，可根据症状增加剂量，症状缓解后需恢复至维持剂量。,降级治疗,1）哮喘症状得到良好控制，且肺功能已稳定3个月及以上，则考虑降级治疗。如果存在急性发作或固定气流受限的危险因素，无严密监管下不可降级治疗；2）选择适当时间（无呼吸道感染等）；3）采用的各级治疗均为试验性治疗；4）每3个月降低ICS剂量2550%，对于大多数患者是安全可行的。对于停药，新版指南认为如果过去612个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。,2受体激动剂：短效2受体激动剂（SABA） 如沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁），成人喷2下/次（共180 g）、3次/d4次/d，可有效治疗哮喘急性症状，也可即时预防运动不当引起的哮喘，同类的还有硫酸特布他林雾化吸入剂（博利康尼、喘康速）。长效2受体激动剂（LABA） 有福莫特罗、沙美特罗等，需要指出的是并不推荐使用LABA单药治疗，可用固定剂量的LCS加LABA联用，以降低LCS的用量。 副作用：震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、发热感、出汗等，短期反复使用可致快速耐受现象，甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛等病的患者禁用。,药物治疗,药物治疗,目前，糖皮质激素是哮喘治疗中最有效的抗炎药物，研究证实它能改善肺功能，降低气道高反应，缓解症状，减少急性发作的频率和减轻严重程度，改善生活质量。ICS与吸入长效2受体激动剂（LABA）联合疗法，主要有氟替卡松加沙美特罗（舒利迭）、布地奈德加福莫特罗（信必可）等复方干粉吸入剂（DPI）。临床前期的研究表明LABA和LCS在分子、受体和细胞水平上有互补作用，临床研究也显示联合疗法增强了对中、重度哮喘的控制，并减少了中度哮喘者吸入激素的剂量，对轻度持续哮喘者，联合疗法也可用来加强症状的控制，最终减少吸入激素的剂量.,中药治疗原则,治疗原则：针对哮喘发病的因素，采取温肺散寒，疏散外邪，涤痰行瘀，温阳护卫等法，可分别使用，亦可联合运用。,温肺散寒，疏散外邪法：常用于哮喘发作期，属寒哮，兼表者。涤痰行瘀法：常用于慢性哮喘。温阳护卫法：常用于哮喘缓解期，或慢性迁延期温补肺肾之阳是温阳护卫的实质，而温补肺阳是基本立足点，温肾阳有助于肺之气阳的充实，温阳护卫总体上能取得温阳益气，