心肌梗死的护理

急性心肌梗死护理教学查房,六病区 徐爱娟,学习目标,掌握低分子肝素的注射方法,掌握心肌梗死的并发症及心电图改变,掌握心肌梗死的护理诊断及措施,掌握心肌梗死的临床症状,掌握心肌梗死的概念及病因,冠状动脉分布图,病例导入,患者基本情况姓名：年龄：性别：入院时间：主诉：,病例导入,现病史,病例导入,一般情况既往史：个人史：婚姻史：家族史：过敏史：,病例导入,体格检查,病例导入,辅助检查：,病例导入,诊疗计划,何为心肌梗死？,心肌梗死概念,心肌梗死（MI），是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心机持久而严重地导致心肌坏死。临床上表现为胸骨后剧烈疼痛、心机坏死物增高、特异性心机缺血的心电图改变。,心肌梗死的病因及发病机制？,病因及发病机制,心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化 。一旦血管内半块增大导致官腔狭窄、破裂、出血、血栓形成或出现血管痉挛 ，使官腔完全闭塞，心肌严重而持久地缺血达1小时以上，就可发生心肌梗死。 当急性心肌梗死发生后，引起心脏收缩力减弱、心排血量下降、动脉血压下降，心率可减慢或增快。临床出现休克、心衰、心律失常等表现。,心肌梗死的诱因？,大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。,便秘，尤其在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。,工作过累、重体力劳动等均可加重心脏负担，使心肌耗氧量猛增。,饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险，尤其多见于老年病人,D,C,E,诱因,精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少，可发生心绞痛甚至心肌梗死。,寒冷刺激，特别是迎冷风走，易引起人们交感神经兴奋。,B,心肌梗死的临床表现？,多突然发病。部分患者在发病前数日至数周有先兆症状，表现为新出现心绞痛，原有稳定型心绞痛发作频繁，程度较重，硝酸甘油疗效较差等。及时处理先兆症状，可使部分患者避免发生心肌梗死。,先兆症状,临床表现,1.疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易,临床表现,症状,临床表现,误认为急腹症；部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病。2.全身症状：可有发热，T38C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病2448小时出现，为坏死物质吸收所致。,3.胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现；伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。,临床表现,症状,4.心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。,临床表现,症状,5.心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现急性肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。,临床表现,症状,6.低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。7.少数病人以心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛性心肌梗死”，多见于老年、有脑血管病变或糖尿病病人。,临床表现,症状,1心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌梗死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。（4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。,心肌梗死的实验室和其他检查,2肌钙蛋白T/I：在起病后2-4小时开始升高，肌钙蛋白I于10-24小时达高峰，持续7-10天；肌钙蛋白T24-48小时达高峰，10-14天恢复。3心肌酶谱及其同工酶：在起病后6小时以内升高，24小时达高峰，48-72小时恢复正常。乳酸脱氢酶:起病后8-10小时升高，2-3天达到高峰，3-6天后恢复正常。目前cTnT/I、CK-MB为诊断AMI主要指标。,心肌梗死的实验室和其他检查,诊断主要依靠典型临床表现、特征性心电图改变及心肌坏死标记物检查。上诉三项中具备二项即可确诊。但临床表现可不典型，故凡年龄在40岁以上，发生原因不明确的胸闷伴恶心、呕吐、出汗、心力衰竭、心律失常等，或原有高血压突然显著下降,诊断要点,诊断要点,者，应考虑有急性心肌梗死的可能。临床根据心电图有ST段抬高、cTnT升高，诊断为急性ST段抬高心肌梗死；如心电图无ST段抬高或表现为下移、cTnT升高，则诊断为急性非ST段抬高心肌梗死。,心肌梗死的并发症？,1、乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣脱垂及关闭不全，可导致左心衰竭。2、心脏破裂：少见， 起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。3、栓塞：左心室附壁血栓脱落，见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。,并发症,并发症,4、心室壁瘤：可在心梗后1周内出现，心电图示ST段持续抬高，超声心动图可见心室局部有反常运动，可导致左心衰竭、心律失常、栓塞等。5、心肌梗死后综合症： 发生率约10%。于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,心肌梗死的治疗要点？,1.一般治疗（1）休息：急性期需卧床3-7天，保持环境安静，给予清淡易消化食物。（2）吸氧：间断或持续吸氧2-3天，重者可以面罩给氧。（3）监护：入冠心病监护室（CCU）行心电图、血压、呼吸等检测3-5天，重者可延长。,治疗要点,（4）镇静止痛：尽快解除患者疼痛。常用药有：吗啡5-10毫克，皮下注射或静推；哌替啶50-100毫克，肌内注射；使用上述两种药物需注意呼吸抑制及血压变化，必要时可每4-6小时重复。硝酸甘油或硝酸异山梨醇脂 舌下含服，每2小时一次。,治疗要点,治疗要点,2.再灌注心肌 为防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，要尽早使闭塞的冠状动脉再通。（1）溶栓疗法：适应症：急性ST段抬高心肌梗死，起病小于12小时，年龄小于75岁。下例情况慎用：年龄大于75岁；ST段抬高心肌梗死发病已,治疗要点,达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛者。禁忌症：既往1年内有脑卒中病史；近期（2-4周）内有活动性出血、手术、创伤、心肺复苏史；严重未控制的高血（180/110mmHg)；疑有主动脉夹层者。常用药物：尿激酶链激酶,（2）、介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术，PTCA以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。,治疗要点,治疗要点,3、治疗心律失常心动过速可用-受体阻滞剂（普萘洛尔）、利多卡因。心动过缓可用阿托品或异丙肾上腺素等药物。抗心律失常药有：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米。,治疗要点,4、抗凝及抗血小板治疗 为防止梗死面积扩大及发生再梗死，无论是否采用急诊溶栓或介入治疗，都应给予患者积极抗凝及抗血小板治疗。目前临床常用抗凝药物为低分子肝素钙/钠，一般抗凝治疗疗程不超过2周。对有活动性溃疡病、出血性疾病、严重肝肾功能损害者禁用抗凝治疗。5、控制休克补充血容量，应用升压药及血管扩张剂，纠正酸中毒，避免脑缺血。,6、治疗心力衰竭强心药、扩血管药、利尿剂但急性心肌梗死后24小时尽量避免使用洋地黄制剂。7、预防 A、B、C、D、E五个方面控制：A、抗血小板聚集、抗心绞痛、硝酸类制剂。B、预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压。C、控制血脂水平，戒烟。D、控制饮食，治疗糖尿病。E、普及有关冠心病的教育，鼓励有计划的、适当的运动锻炼。,治疗要点,低分子肝素的注射方法？,注射方法,1. 腹壁垂直皮下注射法：能够减少皮下出血，因为腹部面积大，有丰富的脂肪组织，脐周有丰富的血管网，药液易于弥散和吸收。腹壁皮下注射，在距脐部上下5cm，用左手捏起腹部皮肤形成以皱褶，右手持注射器垂直进针，不抽回血，缓慢注入，注射期间保持皱褶，注射完毕用棉签按压。,2.注射间距 采用以患者脐部以中点，作十字线将腹部分成四个象限，注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下，四个象限顺时针轮换注射，间距大于2cm，可减少皮下出血发生率及出血面积。,注射方法,注射方法,3.注射时间 皮下注射低分子肝素采用缓慢注射法，注射时间为30s，因此皮下出血的发生率降低，平均瘀斑直径减少。其依据是：缓慢注射药物时，药液在皮下产生较小的张力，避免应皮下张力过大而药液由穿刺孔溢出，所以出血发生率低。,注射方法,4.按压时间和按压力度 低分子肝素钙注射完毕后，先按压棉签再拔出针头相对于先拔出针头立即棉签按压会增加皮肤的划伤程度，增加注射部位出血量，同时还会增加疼痛感。可采用干棉签或棉球按压，用棉签按压注射部位应采用竖向(垂直)按压方式，即注射完毕后拔出针头，立即用棉签垂直按压注射部位，受力面积小，压力大，减少了出血的机会。,注射方法,用消毒干棉球按压时，3个手指稍用力按压针眼，增加了按压部位的准确性与按压的面积，按压时间为15min。凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长压迫时间。按压力度以皮肤下陷1 cm为准，避免揉搓，以免引起腹壁毛细血管破裂出血，禁忌热敷，防止血管扩张，引起出血。,注射方法,5.排气方法 注射前排气不当，药液从针头处溢出，附于针头表面，注射时带入针眼,则针眼处血管渗血,导致局部皮肤淤斑。避免排气时药液溢出，如有溢出注射前擦净针头上的药液。根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07 ml0.08 ml的原理。低分子肝素钙采用注射器内。,注射方法,少量空气法即用1 ml注射器和针头吸尽安瓿内药液，再吸入0.07 ml空气，注射前针头向下，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气，药液推完后，少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用。这样不但使药液得到了充分利用，同时也保证注射前后针尖部位无药液沾染,避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。,心肌梗死的护理诊断？,护理诊断,心肌梗死的护理措施？,1.卧床休息护理 第1周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活由护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第2周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第35周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。,护理措施,护理措施,2.饮食护理 应给予低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭、面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不易有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。,护理措施,3.排便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可遵医嘱给予导尿。,护理措施,4.疼痛护理 心肌梗死患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要密切观察患者胸痛性质，持续时间，部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。,护理措施,5 吸氧的护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管周围水肿，使小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量减少。通常在发病早期用鼻塞给氧2448 h，35 L/min，可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则根据动脉血氧分压处理。,护理措施,6.心理护理 急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。做好心理护理，缓解患者的紧张情绪，多关心询问患者的自觉症状让其感觉到温暖和安慰。在发病的12天可应用音乐疗,护理措施,法，分散患者的注意力。护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，主动关心患者的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。,护理措施,7.生命体征的监测（1） 心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24 h内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可及时发现，可作为心室颤动先兆的任何室性早博及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发现，及时给予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。,护理措施,（2）血压监测 急性心肌梗死患者的严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死的原因之一，及时发现是争取抢救时间的关键。因血压的高低可提示休克的发生，护士应每1530 min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦躁不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。,护理措施,8.溶栓治疗的监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，注意有无烦躁不安，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，并做好急救准备，逐渐使病情好转。,溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：1.胸痛2小时内基本消失。2.心电图的ST段于2小时内会降大于50%。3.2小时内出现再灌注性心律失常。4.血清CK-MB酶峰提前出现（14小时以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。,1. 入院宣教 患者入住后，护士应主动细心地接到患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。,健康指导,健康指导,2. 心理保健指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，防止病情反复。,健康指导,3. 饮食和排便指导 急性期给予低脂，低胆固醇，清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、,健康指导,水分的摄入量。如合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给予舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给予缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发性心律失常。,健康指导,4. 药物知识指导使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静脉泵入硝酸甘油，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。如药片不易被溶解，可轻轻嚼碎让其更快溶解吸收产生作用。 长期服用受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用要过程中注意监测心率、血压等。,健康指导,服用抗凝，抗血小板聚集药物 如：拜阿斯匹林，盐酸氯比格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起胃肠道反应，同时注意监测出凝血时间。抗心律失常药，主要有利多卡因