最牛的心肌梗死,PBL教学专用!

1,心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）,内科学-康品方学时数：2学时,2,病例,患者，莫文青，男，51岁，早上7点在活动中突发压榨样疼痛90分钟，无放射痛，伴出汗。既往史：糖尿病，陈旧性脑梗死。,3,4,P波与QRS波群无关，即两者分离，心房率快于心室率,III度房室传导阻滞,5,CTnI,生化RT,7.79,6,下壁心肌梗死并发IIIAVB,7,1. 该患者的诊断依据是什么？2.该患者最佳的治疗方案是什么？3. IIIAVB是植入起搏器的一类指征，该患者是否需要进行起搏器植入术？,8,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,（一）定义：急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。,9,（二）诱因,1.晨起6时至12时，交感神经活动增加；2.高脂饱餐后；3.重体力劳动，情绪激动，用力大便；4.休克，脱水，出血，严重心律失常.,10,10,11,11,12,（三）病因,冠状动脉粥样硬化， 冠状动脉痉挛， 冠状动脉栓塞、炎症， 冠状动脉先天畸形,13,（四）发病机制,冠状动脉病变的基础上+血供急剧或中断 相应的心肌严重而持久地急性缺血 超过20-30分钟即发生心肌梗死,13,14,斑块的发展过程,Intramural Thrombus,Parietal Thrombus,Growing Plaque,Ruptured Plaque,14,15,Unstable anginaor nonST-elevationMI,Temporary resolution of instabilityFuture high-risk lesion,Acute MI,（五）病理生理,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,Plaquerupture,Thin cap,High macrophagecontent,Large lipid core,Incomplete coronaryocclusion,Completecoronaryocclusion,Spontaneous lysis,repair, and wall remodeling,15,16,（五）病理及病理生理,1. 冠状动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化2. 引起相应部位心肌梗死的病理过程： 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时后 心肌凝固性坏死 2小时以后 肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 3. 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。,16,17,（五）病理及病理生理,STEMI NSTEMI 室壁瘤ventricular aneurysm泵衰竭急性心肌梗死引起的心力衰竭右心室梗死,17,18,（五）临床表现,与梗死的大小、部位、有无侧支循环有密切相关。先兆：发病前数日心绞痛症状加重。,18,19,症状：1.疼痛: 最先出现的症状2.全身症状: 发热、心动过速、白细胞、血沉3.胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常: 室早、室速、室颤、房室传导阻滞5.低血压和休克: 常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、血容量不足等因素引起,19,20,6.心力衰竭左心衰多见 Killip分级：级：尚无明显的心力衰竭级：左心衰竭，肺部啰音50%肺野 级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 级：有心源性休克,20,21,体征：心脏体征：心率快、心尖区S1，心尖区SM、心律失常 可有S4、S3奔马律、心包摩擦音.血压：降低其他：肺部罗音,21,22,（六）实验室检查,心电图 1) 有特征性改变 坏死性Q波、损伤性ST段抬高；缺血性T波 2) 急性者有动态演变 3) 有定位和定范围的价值,22,23,一）心肌梗死的基本心电图形 缺血 损伤 坏死,23,24,二）急性心肌梗死的心电图演变,1 超急期（早期）:急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。ST段急性损伤性抬高；T波高尖。,24,25,25,26,二）急性心肌梗死的心电图演变,2 急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段