循环功能监测及护理

第十一章 循环功能的监护,一、血流动力学监测 是反映心脏、血管、血液、组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标，为临床患者的观察与治疗提供数字依据，是重症监测技术的重要手段。 分类: 分为无创伤和有创伤二大类。 适应症：各种危重患者包括:HR、BP、动脉血压、CVP、肺动脉压和CO的监测.,无创性监测（一）HR,1、正常值:成人安静时HR在60-100bpm. 2、临床意义 判断心输出量 = 每搏输出量(SV)X(HR) HR160 bpm：心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少。HR50 bpm：心搏次数减少，CO减少。求算休克指数 = HR/SBP 收缩压(正常0.5，当=1时提示失血量占血容量的2030，1时提示失血量占血容量的30-50) 估计心肌耗氧（MV02）：HRXSBP的乘积反应了MV02情况，正常值12000。若12000，心肌负荷增加，MV02增加。,（二）动脉血压Arterial bloodpressure,Bp,1.影响血压的因素包括五方面：CO、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。血压能反应循环功能，但不是唯一指标。因为组织灌注压取决于血压和周围血管阻力两个因素，若血管收缩，阻力增高，血压虽高而组织血流却减少。故判断循环功能不能单纯追求较高的血压，应结合多项指标综合分析。,动脉血压,2 测量方法 无创性血压监测 :自动化无创伤动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法：有创测压方法 (1)动态测定SBP，DBP和MAP,以利判断心功能 ( 2)便于测定血气和电解质 优点：对于血管痉挛、休克病人可靠 缺点：血肿、血栓动脉穿刺常用部位:桡动脉 股动脉、足背动脉,一 、定义,经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法。 和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测数据。,在日常治疗护理活动中，常规应用无创动脉血压（NIBP）监测，对血流动力学稳定的患者提供了一些重要的生理参数，然而对血流动力学不稳定的危重病患者，NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行有创动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内， 通 过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。,二 、原理,方法：有创动脉血压监测系统包括二个组件：电子系统和充液导管系统。穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了。,各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。体外循环直视手术。低温治疗或需控制性降压的手术。严重低血压、休克需反复测量血压的患者。需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。需要应用血管活性药物的患者。心肺复苏术后的患者。,IBP的禁忌症,1、穿刺部位或其附近存在感染。2、凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者，最好选用浅表且处于机体远端血管。3、患有血管疾病的病人，如脉管炎等。4、手术操作涉及同一部位。5、ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行Allen试验。股动脉：遇有其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防感染和加强固定。尺动脉：Allen试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。,5、肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。,检查尺动脉侧支循环情况 采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，57s表示尺动脉侧支循环良好，815s属可疑，15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。Allen试验简单方便，适合于临床应用，但是由于检查中主观因素过多，所以存在一定的“假阴性”和“假阳性”,血氧饱和度检查：把血氧饱和仪指套接于患者待测手掌拇指上，首先记录基础血氧饱和度波形图，然后压迫同侧桡动脉以阻断桡动脉血流并观察此时血氧饱和度值及波动曲线。也可以在拇指携带血氧饱和仪的情况下进行Allens试验，在松开尺动脉后，观察血氧饱和度的恢复情况，以协助判断桡、尺侧支代偿情况。,解剖定位,桡动脉穿刺部位：桡骨茎突内侧1cm与横纹肌上1cm交界处，即搏动最明显处。,操作步骤,a、固定位置,b.消毒麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1cm注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周浸润。,C、定位，确定穿刺点,左手中指触摸搏动处，食指远端轻轻牵拉皮肤，穿刺点在搏动最明显远端0.5cm处。,d、穿刺：穿透法,见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入套管。,d、穿刺：浅入法,见血后压低角度，再进1 2cm。,e、置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。,f、连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲边连接。,g、固定局部再次消毒后无菌敷贴贴覆，胶布固定。,稀释肝素液：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素2500单位首次测压前要先调试监测仪零点，首先用肝素盐水冲洗导管，然后校正压力零点，调节压力换能器平齐于第四肋间腋中线水平，即相当于心脏水平，低或高均可造成压力误差。应用加压包使肝素液持续滴注，压力应在300mmHg，滴速在3ml/h。,完整的测压装置,三 动脉波形解读,收缩压：心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部，波形峰值即为收缩压,动脉波形解读,重脉切迹：重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中，也可以产生第二波峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股动脉压力波通常只显示一个压力波峰。,动脉波形解读,舒张压：位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形，在下一收缩周期前测定舒张压,下肢血压收缩压比上肢高20-30mmHg，舒张压比上肢低10mmHg。,圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。,四 异常动脉压波形,低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平，见于低血压休克和低心排综合征。,异常动脉压波形,不规则波波幅大小不等，见于心律失常患者。,异常动脉压波形,高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低，见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。,异常动脉压波形,五 护理要点,严防血栓形成，生理盐水持续加压冲洗测压管道。管道内如发现血块堵塞，或有气泡时应及时予以抽出,不得注回。保持测压管通畅，妥善固定套管，延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲，应使三通开关保持在正确的方向。密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血），任何有肢端灌注不良表现（较对侧皮温下降，发紫，有花斑等）立即拔除置管防止感染：严格无菌操作， 保持测压系统密闭 ，48-72小时更换管路系统正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。,1、出血、局部血肿2、局部感染3、动脉栓塞、肢体坏死,预防：1、熟练操作，尽量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者适当加压包扎穿刺部位，如无效应及时拔除留置针，减少出血。2、管道要保持连接紧密，无漏气、漏液，定时检查，宜使用透明贴膜固定留置针，以便观察穿刺部位情况。,预防：3、护士应了解患者的凝血功能，凝血机制正常的患者，用低分子肝素代替普通肝素液持续冲洗动脉留置导管，对于低凝患者，应根据情况降低肝素稀释液的浓度，减少其不良反应。4、对不配合或烦躁患者可酌情使用镇静药，约束肢体，防止管道意外拔出而出血。,处理：1、穿刺失败，则按压足够时间2、防止管道移位或意外拔除，拔除管道后，局部按压15min，随后用纱布和宽胶布加压覆盖30min。,处理：3、每15min观察穿刺部位是否有新鲜血液渗出，持续观察6h，对渗血严重的要及时报告医生。4、对拔管后出血的患者，若有凝血功能障碍和肝素盐水应用，应采取局部加压包扎，注意观察肢体远端血液循环状况，并将肝素盐水改为生理盐水冲洗管道。,预防：1、严格执行无菌操作技术，局部严格消毒。2、保证动脉测压管无菌，保持创面清洁，穿刺部位用碘酒、酒精消毒，并用无菌透明部位贴膜覆盖，防止污染。,预防：3、留置期间每天更换穿刺处敷料和冲洗管道，如有渗血要随时更换敷料。4、尽量减少测压管的置管时间，当循环及呼吸功能相对稳定时，尽早拔管，缩短置管时间，减少感染机会。,处理：1、密切观察穿刺周围皮肤情况，每日监测体温、血象变化，如有渗液、出血，立即更换贴膜。2、患者患肢局部出现红、肿、胀、痛等症状时，及时拔除动脉留置针，用庆大霉素湿敷患处，每日2次，或局部用50%硫酸镁加维生素B12持续湿敷6h，症状未解除可延长湿敷时间。,处理：3、局部有皮肤污染时应更换测压部位。4、怀疑导管感染，做相应导管头端培养和血培养，合理使用抗生素。,预防：1、只有Allens试验阴性者才能进行动脉穿刺置管，置管后，肢体放于舒适的位置，每小时协助患者活动1次，清醒患者鼓励放置于功能位置。2、拧紧所有接头，确保开关无空气，避免增加开关和延长管道，保持冲洗液袋充分填满，定期轻弹、冲洗管道和开关，以消除从冲洗液中逸出的微小气泡，拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h，在测压、取血或调试零点等过程中，严防进入气体发生动脉气栓。,预防：3、测压管道用肝素盐水冲洗，测压完成后，应及时滴入低剂量肝素，以防血液凝固和回血。4、观察动脉穿刺部位远端皮肤颜色和温度，是否有缺血征象，若发生液体外渗，穿刺部位红肿发白或发绀变凉应立即拔除，并用50%硫酸镁湿敷红肿处，冲洗管道，调零后仍无改善，应通知医生。,处理：1、如遇输液不畅、疑有管道堵塞时，严禁强行冲管，可反复回抽，沿导管的走向逆行持续揉摩，边回抽边揉摩，直致将导管内血栓条抽出，再用生理盐水接导管口，回抽血液，观察判断针管内确无凝血块，则可继续保留导管，否则拔除导管，以防血块堵塞。2、对导管内血栓明确者，即应拔除导管，行溶栓治疗，尿激酶可用于导管血栓性堵塞。,处理：3、拔管后局部加压包扎，包扎时应注意观察肢体远端血液循环状况，如出现末梢血运不良，提示包扎过紧，应适当给予放松，如患者有凝血功能异常时，应调整肝素液剂量和浓度。4、及时了解患肢肿胀的原因，如是静脉回流受阻应抬高肢体30度，并垫一小枕，清醒患者鼓励放置于功能位置，如肢体肿胀无原因解释时应通知医生尽早拔管，严密观察肢体循环，防止动脉血栓形成。,中心静脉压（CVP）的测定,循环监测,中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O12cmH2O（0.49-1.0kpa） CVP由四部分组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压、静脉毛细血管压因此CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。,1.常用穿刺置管途径,锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉,CVP监测,锁骨下静脉的解剖部位,CVP监测,左锁骨下静脉置管,循环监测,CVP监测,严重创伤各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。 需要长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。 需接受大量快速输血补液的病人。,CVP监测,2.适应症,3.正常值临床意义,CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷； CVP结合其它血流动力学参数综合分析在临床上对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。,中心静脉压与血压同时监测其动态变化，更有意义：,4.引起CVP变化的常见原因,补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动,5.CVP测压,图8：cvp的测定装置,测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果