肥胖患者的机械通气

肥胖患者的 机械通气,无锡市第五人民医院 王婷,病例简介,基本资料：向美庄，女，69岁，北京人身高165cm,体重110kg超胖体型（肥胖指数110/1.652=40.44）主诉：“咳嗽咳痰一周，发热1天“既往史：高血压、冠心病史、OSAHS,现病史,现病史：一周前受凉后开始出现咳嗽咳痰，为黄白粘痰，偶有血丝，自觉活动后憋气，并有低热入院后血气分析示CO2潴留（76. 7），先予无创呼吸机辅助通气，12月8日早晨出现神志不清，呼之不应，氧和降至74%急查血气分析：PH:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg插管后转入RICU查胸片提示：双肺炎症，双上肺陈旧性肺结核,入RICU时查体,T 37.2,P90次/分,R 24次/分，BP160/100mmHg神志不清，躁动，双肺呼吸活动度基本正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。,入院初步诊断,双侧肺炎 型呼吸衰竭睡眠呼吸暂停综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级 极高危组,插管前胸片,入ICU措施,静安和力月西镇静西地兰 速尿 硝普钠治疗心衰及降压舒普深及拜复乐抗感染呼吸机：VA/C VT600ml, FiO2：1.0 RR：16次/分 PEEP:8cmH2O,处理后2h情况：,BP106/50mmHg，HR66次/分，R16次/分,SPO2 95%患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰。血气分析： pH 7.45 PCO2 53 .2mmHg PO2 52.9mmHg,插 管 后,治疗思路,病人：自主呼吸稳定，呼吸规律，二氧化碳逐渐下降通气策略：给予一定的通气辅助人机协调性好的模式尽快脱机通气方式选定：PSV为主比较好，有较好的人机协调性，更利于脱机。,大潮气量策略,大潮气量： 1620mlkg中潮气量： 815mlkg小潮气量： 68mlkg大潮气量的优点防肺不张获得较大的压力有利氧交换大潮气的缺点呼吸机相关肺损伤，（容积伤）进一步恶化通气血流比过度通气,插管第2天8AM,力月西持续镇静状态，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。呼吸机：已改为PSV模式。PH:7.484,PaCO2:44.9,PaO2:73.2PS:16,PEEP:10,FiO2:0.5监测VT:359ml488ml,RR1425次/分,插管第四天,调整参数的目标：保证达到理想的潮气量PS:20,PEEP:10,FiO2:0.5VT:476ml636ml,RR1320次/分,影像学变化,插管后第5天,插管后第7天,插管后一周血气变化,插管第2天胸部CT,可能致严重低氧的原因,支气管-肺部感染未控制低通气及过度肥胖致肺不张其他：心脏？肺栓塞？并发症？,对策,肺泡复张体位调节发挥自主呼吸的优势间断给予高压通气,改善V/Q失调,体位的调节,仰卧位较直立位时横膈抬高，肺容积减小，随之产生V/Q失调，甚至发生低氧血症加大通气量，控制呼吸对肥胖病人低氧血症的预防是很有必要的。,发挥自主呼吸的优势,关键是气体分布不同控制通气：易致局部肺泡过度扩张形成气压伤的可能性大自主呼吸：气体分布更均一形成气压伤的可能性小,氧浓度的下调,氧合逐渐改善，为什么？氧合指数（po2 /FiO2）逐渐升高，说明氧合功能有明显改善，血氧饱和度监测在95% 98%之间。通气功能已明显改善，有较强的呛咳反射。,如何进行下一步通气支持？有创通气还是无创通气？为什么？,影响患者撤机的主要原因,极度肥胖肺不张低氧血症睡眠呼吸暂停综合征,传统病人撤机策略,有创-无创序贯通气切换点的把握肺部感染控制窗（PIC Window）自主呼吸试验（SBT）,撤机原因一：“肺部感染控 制窗”已出现,患者痰液量减少，黏度变稀，痰色转白体温下降白细胞计数降低胸片示支气管-肺部感染影消退,原因二：（未做SBT试验）,评价患者上气道的通畅程度：气囊漏气实验此漏气实验结果示：吸-呼潮气量的差值110ml(112.4)为阴性为阴性其因严重上气道梗阻再插管可能性很小,撤机前的呼吸机参数,PS:18cmH20PEEP:10cmH20FiO2:0.3,（14日拔管后改用无创呼吸机）,适合无创通气 主动咳嗽、咳痰能力强 面型好 能配合,无创呼吸机设置参数,IPAP20 ，EPAP8 ，FiO2：0.4转科时血气分析：pH 7.408, PaCO2 43.7, PaO2 75.6.,后改为鼻导管吸氧,精神状态好，转入普通病房,肥胖病人呼吸系统病理生理改变,限制性通气功能障碍 -肺活量明显降低胸壁顺应性降低 -功能残气量.补呼吸量和肺总量下降,肥胖病人呼吸系统病理生理改变,远端肺泡无通气但有灌注时，便产生通气/灌注（V/Q）失调，氧分压降低.5%10%病人可在静息状态下出现低通气量及高CO2血症,即所谓肥胖低通气量综合征。,睡眠呼吸暂停综合征,极度的肥胖会产生一种与过度肥胖有关的通气功能低下或呼吸衰竭，是一种特殊类型的肺心病，医学上通常把它叫做：肥胖通气不良综合征，现称睡眠呼吸暂停综合征。,肥胖对呼吸功能的不良影响,肥胖使人出现限制性通气障碍严重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加13倍。,呼吸肌变得无力，造成通气不足和V/Q比例失衡，表现出严重的低氧血症。一旦平卧缺氧更加明显，病人时常出现严重的紫绀。一旦缺氧及二氧化碳的过多潴留，就会产生中枢神经的二氧化碳麻醉.,结果表明：NIPPV对限制性肺病和各种原