病情评估及常用药物

危重患者病情评估及监测指标,ICU,病情评估,APACHE评分,A.急性生理参数评分 格拉斯哥评分 昏迷患者评分8分为重度B.年龄评分C.慢性健康评分,急性生理参数评分,肛温 +4 +3 +2 +1 0 41+ 39-40.9 38.5-38 36-38.4 29.9 30-31.9 32-32.9 34-35.9MAP 160+ 130-159 110-129 70-109 49- 50-69HR 180+ 140-179 110-139 70-109 39- 40-54 55-69RR 50+ 35-49 25-34 12-24 5- 6-9 10-11,Fio20.5A-aDO2 +4 +3 +2 +1 0 500+ 350-499 200-349 200Fio20.5PaO2 55- 55-60 61-70 70PH 7.7+ 7.6-7.69 7.5-7.59 7.33-7.49 7.15- 7.15-7.2 7.25-7.3,Na +4 +3 +2 +1 0 180+ 160-179 155-159 150-154 130-149110- 111-119 120-129K 7+ 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 2.5- 2.5-2.9 3-3.4CrWbc 40+ 20-39.9 15-19.9 3-14.91- 1-2.9,格拉斯哥评分 昏迷患者评分8分为重度最佳运动反应 言语反应 睁眼反应 6 遵嘱反应5 刺激能定位 回答正确 4 刺激能躲避 回答错误 自主睁眼 3 肢体能屈曲 不适当用语 呼唤睁眼2 肢体能过伸 只能发音 刺激睁眼1 无反应 无反应 无反应,年龄评分,年龄 44 45-54 55-64 65-74 75 评分 0 2 3 5 6,慢性健康评分,肝脏 心血管 呼吸 肾脏 免疫其中一项衰竭就评5分,各导管评估,导管通畅程度拔管指证感染指证,颅内引流气管导管胸腔引流腹腔引流盆腔引流,各监测指标,一 体温的监测,体温是反映病情变化的综合指标，VAP（机械通气相关性肺炎）时体温可升高，体温上升可使呼吸加深加快，因此易致人机对抗，低温不32。,二 肾功能的监测,1 尿量 可间接反映心排出量，注意颜色的变化，应用血管活性药物或休克患者一定记每小时尿量。 2 尿比重及渗透压 血容量不足时，尿比重及渗透压升高。 3 尿液病原学检查 大量抗生素应用，极易导致菌群失调而致霉菌感染。 4 尿常规 肌酐、尿素氮,三 循环的监测,心率 反映心血管功能状态的最敏感指标，在排除因体温上升、情绪波动和药物影响外，在原基础水平上逐渐增快，可能提示循环血量不足，一般心率增快发生在血压未降低之前，且早于CVP的变化。机械通气的病人易发生心律失常。血压 最常用的是动脉血压，反映循环系统的功能状态，可采用无创压力监测或创伤性压力监测。,三 循环的监测,末梢循环 反映组织血液灌注的重要临床指标，通过观察和触摸末梢皮肤颜色、温度等，来间接判断末梢循环。CVP 反映心脏前负荷，正常612cmH2O，可以掌握右心功能变化，指导液体补充和药物应用，大于5cmH2O的PEEP对CVP有影响，每增加5cmH2O的PEEP，可增加CVP2-3cmH2O。,心电监测,注意事项电极片避开心前区,特别对有骤停危险者选择P波清楚,QRS波幅大的导联进行监测动脉搭桥术后监测导联应固定,选择P波向上的导联心电监护只是为了监测心律变化而不能用于诊断护士应熟练掌握常见心电图形的识别,常见心律失常,窦性心动过速窦心性动过缓房性早搏阵发性房性心动过速房颤室早室性心动过速心室扑动心室颤动心室停搏房室传导阻滞,ICU常见心律失常发生的原因,低氧血症水电解质紊乱体温过高或过低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全,ICU心率增快常见原因,血容量不足 处理疼痛 对症体温大于38 药物低心排缺氧肺不张儿茶酚胺类药物应用躁动,交感神经兴奋心包填塞电解质紊乱胃肠胀气,ICU心率减慢常见原因,缺氧 处理房室传导阻滞 对症酸中毒 药物洋地黄与药物作用 起搏器大量应用镇静药物迷走神经兴奋,CVP升高原因,右心衰竭循环阻力升高:肺动脉高压,肺水肿心包填塞胸腔内压力升高:使用PEEP,血气胸使用收缩血管药物病人不安静,CVP下降原因,血容量不足应用血管扩张药物应用镇静药CVP与血压变化的关系,四 中枢神经系统的监测,意识状态 嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等，大多为大脑器质性病变所致，也可能为其它脏器功能障碍所致，如肺、肝性脑病等，除外镇静、肌松及抗焦虑药物。精神状态 兴奋、正常、萎靡。瞳孔的观察 大小、双侧是否等大等圆及光反射灵敏度。眼底 观察视神经乳头水肿和眼底的出血等。,五 消化道监测,消化道出血 ICU病人应急性溃疡的发生率高，胃液和粪便隐血意义大。排泄功能 易发生胃肠功能紊乱，出现腹胀、便秘、腹泻。胃内压 胃内压一方面影响呼吸，另外胃内容物返流、误吸而致吸入性肺炎，机械通气应早期放置胃管，观察有无出血，早期胃肠营养。,六 血液生化监测,1 血色素和血球压积的变化，可以判断有无血液浓缩或消化道出血。2 电解质 反映机体内环境情况及综合治疗效果。3 尿素氮 血中的尿素氮反应肾小球的滤过功能，对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断有特殊价值。,七 呼吸功能监测,呼吸频率 10次/分或24次/分，均是疾病引起呼吸异常。呼吸机监测频率，直观显示于呼吸曲线、呼吸力度和胸肺顺应性。幅度 可了解（1）人工气道建立是否得当； （2）自主呼吸与呼吸机协调情况； （3）有无病理性呼吸动作。,七 呼吸功能监测,呼吸音 （1） 判断人工气道的位置，如误入食道，听诊时呼吸音不清或减弱，导致腹胀。两侧音是否对称，判断人工气道是否进入单侧肺。 （2） 判断气道是否通畅，了解肺部病变程度，分泌物粘稠时，听诊为干罗音。 （3） 协助肺部病变的鉴别诊断。 （4）判断有无自主呼吸胸部X线检查 明确人工气道的位置；了解肺部感染情况；并发症的判断，如气胸。,八 动脉血气的监测,酸碱度（PH） 反映血液的酸碱度，正常值为7.35-7.45，平均7.4，小于7.35为酸中毒，大于7.45为碱中毒。精氨酸、SB的应用时机。动脉血氧分压（PaO2） 指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值80-110mmHg，是反映机体氧合情况的重要指标，可判断缺氧及其程度。,八 动脉血气的监测,剩余碱（BE） 表示血液中碱储备的情况。正常值3mmol/L。正值提示碱多，负值提示酸多，是判断代谢性酸碱失衡的指标之一。动脉血氧饱和度（SaO2） 是单位血红蛋白含氧的百分数，正常值97%，血红蛋白减少，血氧饱合度虽正常，血氧含量极低；而在红细跑代偿性增多时，血氧饱和度虽然降低，但血氧含量却正常。,八 动脉血气的监测,动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 指动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值35-45mmHg，主要反映肺泡通气情况，增高表示通气不足，CO2潴留，减低表示通气过度，CO2排出过多。实际碳酸氢（HCO3-） 指血浆中HCO3-的实际含量。正常值22-26mmol/L，呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时，HCO3-增高，而呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时，HCO3-降低。,八 动脉血气的监测,7 判断酸碱平衡失衡类型的原则 单纯性酸碱平衡失调较为简单，根据PH、PaCO2、HCO3-异常与否即可确定如下诊断： HCO3-+PH.代谢性酸中毒 PaCO2+PH呼吸性酸中毒 HCO3-+PH.代谢性碱中毒 PaCO2+PH呼吸性碱中毒,八 动脉血气的监测,分析酸碱中毒的方法: 首先由PH决定是酸中毒，还是碱中毒。 第二，确定HCO3-、PaCO2哪个不正常。HCO3-的异常代表代谢性酸中毒或碱中毒。PaCO2的改变代表呼吸性的酸碱失衡。 第三，若HCO3-、PaCO2均不正常，则应决定哪个是原发，哪个是继发的异常。原发失衡的变化决定PH偏向。,八 动脉血气的监测,混合性酸碱失衡的特点:呼酸并代酸 常发生于心脏骤停、窒息、严重肺水肿、药物过量 的呼吸中枢抑制。 HCO3-、PaCO2、PH呼碱并代酸 各种引起肺泡通气过度的疾病，因持久严重缺氧或 合并周围循环衰竭，糖尿病酮症酸中毒、肾功能障碍、腹泻等，使产酸增加，固定酸排除减少，碱丢失过多或长期输注大量氨基酸溶液等。 HCO3-、PaCO2显著降低，PH变化不大或接近正常呼酸并代碱 均为医源性所致。 HCO3-、PaCO2显著升高，PH正常或接近正常代酸并代碱 常见原因 腹泻伴呕吐，尿毒症或糖尿病伴呕吐。HCO3-、PaCO2、PH变化不大或正常,九 呼出气CO2监测,呼出气CO2与血PaCO2相差5mmHg用途 ： 迅速发现过度通气、通气不足、呼吸停止 确保PaCO2维持在所需水平，不致下降过速 CO2突变提示呼吸机松脱、泄漏 脱机过程中，CO2稳定说明病情稳定,十 呼吸机监测,1 压力监测 高压力报警：咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、人机对抗、张力性气胸 低压力报警：管路脱落漏气、高压气源工作压力下降2 容量监测 呼入和呼出气量3 氧浓度监测 过高易致氧中毒，过低不能满足需求4 湿化器温度监测 过高易致呼吸道烧伤，过低妨碍加温和湿化,十 呼吸机监测,出现报警时的判断步骤：1 生命体征是否稳定 2 明确何种监测报警，常见压力上下限报警 3 人工气道是否通畅（移位、气囊漏气） 4 管路是否漏气 5 检查呼吸机氧气和空压机是否正常 6 呼吸机参数设置是否合适 7 电源是否脱落,十 呼吸机监测,出现报警：能否排除，如不能立即排除，应立即脱机，切忌只顾寻找报警原因。其它报警原因：1 报警限设置不当 2 工作参数设置不当 3 病人病情改变 4 呼吸机故障 人工呼吸机简称呼吸机，实际上它并不能代替患者呼吸，它只是通气机或称机械通气。,机械通气对机体的影响,一、对呼吸生理的影响,有利方面：增加潮气量、肺泡通气量、肺总量。降低无效腔/潮气量比值。提高肺泡氧分压而增加氧的弥散量。调节通气/血流比值而减少动静脉分流。增加肺顺应性，减少气道阻力，减少机体呼吸功而降低机体的耗氧。还可以减轻肺泡毛细血管外渗和间质水肿而有利于ARDS的治疗。不利方面：肺泡压过度升高挤压肺毛细血管反而减少肺内血流，使通气/血流比值进一步失调而加重低氧血症。,二、对循环系统的影响,有利方面：通过改善肺泡通气，通气/血流比值而改善低氧血症后，可使因通气不足影响了血液循环的患者循环障碍减轻。不利方面：胸腔呈正压对静脉回流不利、并压迫心脏使心搏量和心输出量减少，甚至血压降低。但机体也可以通过血管神经反射在一定程度上将不利影响减轻。,三、对脑的影响,使用呼吸机后PaCO2 迅速降低，缺氧改善使兴奋呼吸中枢的化学调节作用减弱，可抑制呼吸中枢。正压呼吸时扩张肺可刺激肺牵张感受器、通过传入神经可抑制呼吸神经元，使患者自主呼吸停止。人工通气过度使PaCO2下降过快可收缩脑血管，使脑血流减少而降低颅内压。,四、对其他脏器的影响,可抑制胃肠蠕动而引起腹部胀气。使用呼吸机纠正缺氧后可使原来因缺氧而引起的肾功能不全得到改善，尿量增加，水肿消失。同理，也可改善肝功能及其它脏器功能。,ICU常用药物,拟肾上腺素药1）肾上腺素药理作用：兴奋心脏、收缩血管、影响血压、扩张支气管、促进代谢特点：起效快、作用强、持续时间短临床应用：过敏性休克、心脏骤停急救、急性支气管哮喘、局部收缩血管,升压药,2)多巴胺药理作用：兴奋心脏、舒缩血管、增加尿量临床应用：抗休克 感染性、出血性及心源性休克,去甲肾上腺素药理作用：收缩血管、兴奋心脏、升高血压、临床应用：可应用于药物中毒引起的低血压、神经性休克及胃出血,异丙肾上腺素药理作用：兴奋心肌、扩张血管和支气管平滑肌、影响血压、促进代谢临床应用：治疗心脏骤停和房室传导阻滞、治疗支气管哮喘、治疗休克,多巴酚丁胺药理作用：激动B受体而兴奋心脏，使心肌收缩力加强，心输出量增加，对心率影响不大，对心梗或心脏手术时的休克优于异丙肾临床应用：心排量低和心率慢的心衰患者,抗心