重症肌无力诊治新进展

重症肌无力诊断和治疗简述,定 义,重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR），主要由AchR的抗体介导的细胞免疫依赖性，补体参与的自身免疫性疾病。,定 义,三个层面 病变部位-骨骼肌神经肌肉接头 发病机制-自身免疫 临床表现-波动性全身肌肉无力，疲劳后加重，休息后改善（随波逐流）,历 史,1672-英国牛津生理学家Thomas Willis描述第一例 MG的表现。 1877-伦敦Sameul Wilks报道了第一例肌无力危象。 上世纪初认识临床表现 上世纪30年代定位于突触前膜 上世纪60年代认为与自身免疫有关 上世纪70年代初将-银环蛇毒素用于本病的研究，才发现病变部位。,流行病学,人群发病率820/10万 患病率约50/10万 2040岁常见, 40岁女性患病率为男性2倍，中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 5060岁MG患者多见家族性病例少见,神经肌肉接头的突触示意图,神经肌肉接头的突触示意图,突触示意,胆碱乙酰化酶作用,神经末梢冲动,Ac+ch,Ach,突触前膜,突触间隙,突触后膜,肌肉收缩,Ach活动,乙酰胆碱受体抗体,Ach,胆碱酯酶作用,Ach-R,临床表现,1、全身骨骼肌均可受累，眼外肌受累最为多 见2、症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重3、可以从一组肌肉无力开始，在一年至数年内逐步累积其他肌群4、 四肢多累积近端，部分以远端肌无力为主5、严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难6、晚期病人可出现肌萎缩7 、平滑肌&膀胱括约肌一般不受累,有诊断意义的临床表现,交替性眼睑下垂 新斯的明试验 疲劳试验 晨轻暮重,实验室检查,1、70%-80%的全身型MG病人的血清抗体阳性，血中AchRab（）。 2、MG病人有肌电图低频刺激后电为衰减10%以上。3、CT有胸腺增生。4、合并有甲亢者有T3、T4升高、TSH降低。,1、常合并其它自身免疫性疾病，如甲亢、SLE、干燥综合征、肌炎等。2、血中可测到多种自身抗体，如AchRab、ANA、抗心肌抗体和抗突触前膜抗体等。3、有T细胞和NK细胞表型的变化。,证明与免疫障碍有关的条件,证明与免疫障碍有关的条件,4、胸腺增生或肿瘤。 5、胸腺中上皮样细胞表面有AchR样抗原决定族的表达。 6、MG的病变部位不仅仅是在神经肌肉接头处。,MG的诊断步骤,1、波动性肌无力易疲劳2、疲劳试验（）和新斯的明试验（）3、低频、高频重复电刺激4、诊断重症肌无力,病人首诊需开具的检查,1、新斯的明试验2、抗体3、甲状腺功能4、重复电刺激5、胸腺平扫,鉴 别 诊 断,复视 神经性动眼、滑车、外展 神经-肌肉接头眼外肌的疲劳性、症状的波动性,鉴 别 诊 断,吞咽困难的鉴别1、球麻痹（真性、假性）2、肌张力异常（帕金森、小脑病变）3、疲劳性,鉴 别 诊 断,呼吸困难的鉴别1、神经性 周围性 GBS 中枢性 脑病 脊髓病2、神经肌肉接头处 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药量不够 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药量过量，N样呼吸去极化中枢抑制； M样心 跳骤停，血压下降 反抝性危象: 抗胆碱酯酶药量不敏感,鉴 别 诊 断,四肢肌无力鉴别1、神经性 上运动神经元脑、脊髓 下运动神经元GBS2、肌肉性：多发性肌炎、周围性麻痹,鉴 别 诊 断,3、神经-肌肉接头 （1）重症肌无力 （2）Lambert-Eaton（和氨基糖甙类药） （Ach合成、释放减少） （3）有机磷中毒：Ach酶抑制剂 （4）肉毒杆菌中毒、高血鎂阻碍钙离子进入神经末梢，突触前膜病变，囊泡不能释放。 （5）美洲箭毒素与AchR结合,胸 腺 问 题,1、70的MG胸腺增生，小儿、女性多。 2、10的MG胸腺瘤，中年后起病的男性多，应进行胸腺的CT或MRI检查。,胸 腺 问 题,应该首选胸腺切除的理由 1、胸腺内有肌样细胞可启动自身免疫 2、胸腺内有AchR致敏的T细胞 3、胸腺内有分泌AchR抗体的B细胞 4、大量的病例证实愈早切除的愈早根治,胸 腺 术 后 问 题,术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开：MG病人术后呼吸衰竭的危险性较大，有人统计，经胸骨胸腺切除后约有50%病人术后需延长呼吸支持。 有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。术后呼吸困难均在早期发生，延迟2448小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。,胸 腺 问 题,术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易因药 量不足或过量而诱发危象发生。用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用镇静止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生。,胸 腺 术 后 问 题,危象的判断 MG术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危象和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼吸困难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌无力危象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况下，抗胆碱酯酶突然失去效力出现，因此要预防感染和电解质紊乱，消除诱因。,治 疗,激素 1、激素的应用：冲击疗法、大剂量疗法、 小剂量疗法 2、激素的一过性加重：从用药117天开始，持续120天。 机制（1）从EMG发现N-M-J急性抑 制； (2)促发胆碱能危象； （3）使AchR-ab增高,治 疗,3、激素的应用技巧： （1）重症用小剂量法 （2）轻症用大剂量法 （3）有呼吸机困难才能冲击 4、激素的应用误区： （1）激素恐惧谈虎色变。 （2）激素的滥用剂量、方法、用量、应用对象的错误。 5、应十分熟悉激素的各种副作用的处理。,治 疗,2、胆碱酯酶抑制剂 （ 1）改善症状的最有效方法 （ 2）单独长期应用易致受体的萎缩 （3）手术后超敏状态，宜减量应用。 （ 4）疗效独到的“干涸疗法”。3、中药治疗4、难治型MG的综合治疗法正在探索之中,治 疗,5、血浆置换疗法-移植于肾功能衰竭的治疗 危象患者有呼吸困难 时间约5-8小时后，症状明显改善 副作用：心力衰竭、心律失常 低血压休克,治 疗,6、大剂量免疫球蛋白冲击疗法 对象：所有重症肌无力患者 方法：400毫克/公斤 时间：5天 疗效：症状在一周后明显改善,免疫球蛋白,治疗原理 （ 1 ） 抑制细胞因子和补体 （ 2 ） 中和自身抗体 （ 3 ） 阻断