精神分裂症依从

1,药物依从性的干预与健康宣教,北京回龙观医院 吉中孚,1,2,概要,一、药物依从性二、依从性的干预策略三、精神分裂症诊断治疗 健康宣教内容,什么是精神分裂症,精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以基本个性改变、思维、情感行为的分裂，精神活动与环境的不协调为主要特征。是一类最常见的精神病。,发病年龄一般在1545岁女性患病率明显多于男性,患病率高达6.55占精神残疾人数的70%患病人数约1000万,病程多迁延并呈进行性发展有发展为衰退的可能反复发作,多见于青壮年,我国患病率逐年升高,反复发作的慢性病,什么是精神分裂症,目前，导致精神分裂症的确切病因仍不清楚。许多学者从不同角度进行了多方面的探索。,与遗传有关，血缘关系越近，发病率越高,生理原因,病前性格与社会阶层、经济状况、生活压力有关多表现为内向、孤僻、敏感,体内代谢异常、自身的免疫力变化,生命早期发生的一些环境因素似乎增加了患病的危险,病因及发病机制,Neurodevelopmental hypothesis,Introduced by Weinberger, Feinberg and Murray 20 years agoGaining ground with recent advances with imaging work in schizophrenia,Insel. Nature 2010;486:187193,100,80,60,40,20,0,5,10,15,20,Fertilization,Age (years),Percentage of maximum,Proliferation,Migration,Prefrontal excitatory synapses,Prefrontal inhibitory synapses,Arborization,Myelination,5 years,20 years,Grey-matter volume changes during normal development,0,25,20,15,10,5,0,20,40,60,80,100,Percentage of maximum,Age (years),Stage II: prodome1218 years,Stage III: psychosis1824 years,Reducedinterneuron activity,Excessiveexcitatory pruning,Stage I: risk24 yearsStage IV:,25,Significant gray matter loss in schizophrenia versus normal adolescent,Thompson et al. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:1165011655,Significant progressive gray matter loss in schizophrenia,Normal,Schizophrenic,Difference,0.00002,0.0001,0.0005,0.001,0.005,0.01,0.05,p value,8,8,病程变化,9,9,精神分裂症的病程变化：,10,历史沿革（一）,10,11,历史沿革（二）,11,12,历史沿革（三）,12,13,13,阳性症状,幻觉、妄想、思维形式障碍、怪异行为或紊乱行为病前功能好对典型药物治疗反应好预后良好脑结构正常,14,阴性症状,思维贫乏、感情淡薄、愉快感缺乏/社会退缩、意志缺乏、注意障碍病前社会功能较差对典型药物治疗效果较差迁延病程，预后较差认知功能有缺陷可见脑结构异常，如脑畏缩、脑室扩大影响生活质量,15,情感症状,抑郁症状早期：表现有良好的预后慢性期：与自杀、社会功能不良、容易复发有关抑郁症状随精神症状的好转而改善抑郁症状是精神分裂症的一个独立的症状群,16,认知功能障碍,注意障碍：注意分散与监控性注意障碍注意专注与转移困难选择性注意障碍觉醒度降低记忆障碍：记忆系统各部分损害：瞬时记忆短时记忆长时记忆抽象思维障碍：概念分类和概括障碍联想、判断、推理障碍解决问题的决策能力障碍,17,赵靖平 杨德森.中华精神科杂志,1998,31:58-60,认知功能障碍,信息整合障碍：不能利用已有的信息去缩短加工整合信息：执行功能困难：运动协调性障碍社会认知障碍： 对别人的目的、意图和行为的感知、理解、衡量社会处境以及表现相应的反应,18,赵靖平 杨德森.中华精神科杂志,1998,31:58-60,19,评定工具,19,20,诊断工具,20,CCMD-3(Chinese Classification and Diagnostic criteria of Mental Disorders ) ICD-10(International Classification of Diseases, Classification of mental and behavioral disorder, 10) DSM-(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ),21,诊断标准（一）,【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定； (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； (4)被动、被控制，或被洞悉体验； (5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；,21,22,诊断标准（二）,(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏。 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。,22,23,诊断标准（三）,【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,23,缓解和康复,缓解(remission)精神症状的急性改善, 又称临床痊愈核心症状评分轻度或更低, 并且持续至少6个月康复(recovery) 多方面结局（如职业/受教育功能、人际关系、独立生活能力）的持续性改善,Andreasen NC, et al. Am J Psychiatry. 2005;162(3):441-9Kane JM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64(suppl 12):1-100,8个症状项目P1 妄想P2 概念紊乱P3 幻觉行为G9 不寻常思维内容G5 装相和作态N1 情感迟钝 N4 社交退缩N6 交谈缺乏自发性和流畅性,完全缓解标准,无,很轻,轻度,中度,偏重,重度,极重度,1,2,3,4,5,6,7,PANSS 评分标准 中的 轻度或更轻,时间标准： 至少6个月,精神分裂症的转归4个1/4之说,M.Bleuler (1941 )对500例15年随访的结局1/4病人痊愈，社会功能良好1/4病人少数症状残留，社会功能较好1/4病人多数症状残留，社会功能损害1/4病人恶化、衰退,26,精神分裂症的转归,Hegarty等(1994)对1895-1992年的320篇有关精神分裂症结局文献的荟萃分析显示，在5.18万例患者中，只有40.2%结局较好。结局较好的年代分布1895-1925：27.6%1926-1958：34.9%1958-1985：48.5%,27,Hegarty et al(1994):Am J Psychiaty 151:1409,28,精神分裂症患者应接受包括抗精神病药物在内的综合性、全程、甚至终生治疗。,精神分裂症治疗,药物治疗原则,早发现、早诊断、早治疗、降低未治率足量足程，提高治疗依从性尽量单一用药，提高用药安全性以促进患者回归社会为治疗最终目标,29,第一代 (传统)抗精神病药低效价/高剂量: 氯丙嗪高效价/低剂量: 氟哌啶醇第二代 (非传统)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐哌西酮多受体作用药（MARTAs): 氯氮平, 奥氮平, 奎硫平, 佐替平选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利 (amisulpiride)多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑 (aripiprazole),抗精神病药分类,患者的治疗依从性,口服维持治疗患者高达70%依从性差长效注射治疗患者仍有10-15%依从性差不遵医嘱的有关因素生活境况和社会支持症状及药物副反应治疗方法及医患关系,医生在治疗中存在的问题,追求疗效、忽视不良反应追求疗效、忽视耐受性频繁换药或重叠给药,治疗的失败,诊断是否正确症状是否是药物的不良反应治疗剂量和时间是否充分合用药物的药代和药效相互作用是否遵从医嘱,第一和第二代抗精神病药的副作用,第一代抗精神病药物运动障碍（EPS/TD）快感缺乏镇静体温调节障碍高催乳素血症体位性低血压晒斑QT间期延长，致命性心律失常风险（硫利达嗪）,34,第二代抗精神病药物体重增加（奥氮平、氯氮平）高胆固醇血症镇静运动障碍（EPS/TD）低血压高催乳素血症（利醅酮）癫痫发作（氯氮平）夜间流涎（氯氮平）粒细胞缺乏（氯氮平）心肌炎（氯氮平）晶体混浊（氯氮平）,Freedman R. N Eng J Med,2003,349(18):1738-49,抗精神病药关注的安全性,运动障碍（EPS/TD）和催乳素水平升高QT/QTc间期延长体重增加和糖尿病（代谢综合征）,首发分裂症治疗期出现EPS的时间,40,20,0,0,20,40,60,80,100,120,140,治疗时间（天）,累计发生率 (%),Dystonia,Parkinsonism,Akathisia,J. A. Lieberman.,成人患者TD发生率,传统药物每年5.3%10年后60%,新型药物每年0.5%10年后5%,抗精神病药与QT/QTc 间期延长,QT/QTc间期延长是可能危及生命的副作用异常标准为QT/QTc间期延长达到男430毫秒、女450毫秒QT/QTc间期延长在原基础上增加60毫秒是否严重QT/QTc间期延长是新药准入的关卡精神科医生需养成关注QT/QTc间期的临床习惯,基线校正. Data on file, Pfizer Inc.,第二代抗精神病药平均 QTc 间期变化,403020100-10,氟哌啶醇 齐拉西酮 奎硫平 利培酮 奥氮平 硫利达嗪 15 mg/d 160 mg/d 750 mg/d 6-8 mg/d 20 mg/d 300 mg/d (n = 27) (n = 31) (n = 27) (n = 25) (n = 24) (n = 30),(95% CI)平均QTc间期的变化 (ms),平均变化 95% CI,在没有代谢抑制剂并且达稳态的Cmax时,76543210-1-2-3,安慰剂,吗林酮,齐拉西酮,氟奋乃静,氟哌啶醇,利培酮,氯丙嗪,硫利达嗪/甲砜达嗪,奥氮平,氯氮平,体重变化的95%可信区间,抗精神病药引起体重增加的荟萃分析,Allison et al. Am J Psychiatry 1999;156:1686-1696,奎硫平,体重 (kg),151050-5,体重 (Ib),第二代抗精神病药与糖尿病,FDA (2004)新近通知在6种非典型抗精神药的瓶签上加以警告：引起高血糖和糖尿病六种药为奥氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑在使用中应监测血糖,抗精神病药的疗程,急性期：急性治疗，2周内达有效剂量, 直到症状 控制, 一般至少 6-8周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量3-6月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停 药：少数患者，缓慢逐渐减量，直至停用,抗精神病药物疗程示意图,43,43,4-6周,4-6月,第二代抗精神病药（奎硫平，氯氮平 除外）,传统抗精神病药,药量,急性期 恢复期 稳定期,急性期治疗,控制症状一般至少需要 6-8周急性期最大剂量不一定是最佳有效剂量在足量情况下，最短的治疗观察需4-6周如果疗效不佳，换用不同化学结构的药物初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关不良体验包括：快感缺失、过度镇静、急性肌张力障碍早期出现严重不良反应时，不足4周可换药,巩固期治疗,巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后的恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右, 巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6-8周或1-2月APA (1997) 至少6个月建议至少4-6个月,45,45,精神分裂症的复发,标准需要住院治疗医生评定病人需要增加护理，而且PANSS量表分比基线值增加25%, 基线值40时, 增加10分 故意自我伤害临床上出现明显的自杀或杀人的想法导致严重伤人或毁物后果的暴力行为CGI-C分数为6，提示明显的临床恶化,5-46,中国复发流行病学复发率高达40.8%,抗精神病药物依从性及精神分裂症复发情况调查研究报告北京大学第六医院115例, 回龙观医院81例, 河北省第六人民医院137例, 锦州市康宁医院 150例出院一年的复发率达40.8%，远高于国外水平！平均复发时间为6.02m，而出院后6个月内复发的患者高达近1/3,ICD-10确诊精神分裂症的住院患者，男女不限，65岁以下按出院当月后推1年（1个月）进行电话随访完成问卷,复发高峰,有关6个月随访的汇萃分析表明药物维持治疗者20%复发安慰剂维持治疗者50% 4-6月内复发药物维持6个月可以减少复发2.5-5倍,Davis JM. J Clin Psychiatry 1985; 11:18,首发精神分裂症的复发风险,D. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 : 241-247,首发精神分裂症(104例)的5年累积复发率为81.9%，2次为78.0%,中断抗精神病药物治疗使复发风险增加近5倍(风险比为4.89),累积复发率( ),16.2,53.7,63.1,74.7,81.9,0,20,40,60,80,100,1,年,2,年,3,年,4,年,5,年,治疗的选择给患者中断,%,Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71,复发后疾病治疗难度加大,复发次数越多，再次发作更频繁,反复发作导致患者大脑灰质进行性减少认知功能损害,5-52,复发给患者造成不可逆的脑损伤,复发使患者认知功能进一步受损复发使患者工作、交际和生活能力 进一步丧失复发使患者生活质量下降,患者功能将不 能再达到先前的水平,Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.,复发危害加速精分恶化,复发后大脑损伤大进行性灰质、白质丢失、大脑萎缩复发后治疗难度加大药物起效变慢、疗效变差住院治疗更频繁药物抵抗的可能性越来越大复发后患者预后更差自我伤害和无家可归的危险性加大回到原来的功能水平的越来越难患者自我尊重的程度越来越低，影响社会、工作生活占用公共卫生资源加大加重家庭和照料者的负担,53,尽最大能力，能否阻断疾病复发？,如何降低患者的复发风险？,APA精神分裂症的治疗指南：抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素,社会心理干预,依从性,药物治疗干预,依从性教育,认知适应,合适的诊视时