烧伤的护理护生

烧伤,50年代,60年代,70年代,80年代,90年代 9%,我国治愈率,烧伤定义,烧伤是物理或化学因素作用于人体所致的组织伤害，主要由热力、电能、激光、放射线、化学物质等引起。,烧伤程度的评估,（一）面积估计1. 手掌法2. 中国九分法,中国新九分法,烧伤程度的评估,（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤： I及浅烧伤深度烧伤： 深及烧伤,I烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感37天脱屑痊愈短期内有色素沉着,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生,表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）,基底苍白痛觉迟钝（度）,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝,烧伤程度的判断,以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上,烧伤的分期,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,1. 急性体液渗出期（休克期）,严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施,（二）液体疗法,1. 补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,第1个24h补液量（已丧失量） = 烧伤面积（%） 体重（kg） 1.5ml + 2000ml 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml 生理需要量：成人2000ml， 儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2） 液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,（3）液体的安排,胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤） 伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时： 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量 后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时： 1/2已丧失量+生理需要量,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？ 应补胶体和电解质液？ 胶体 电解质液 水？ 总量？,60*50*1.5=4500ml,4500/2=2250ml,2000ml,6500ml,（4）补液原则, 先快后慢 ，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标, 尿量：成人 30 ml小时，小儿 1 mlKg小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者， 20 ml小时即可） P90mmHg，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常 以上情况说明血容量已基本恢复,休克期护理重点,静脉补液 速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h 避免补液过量， 心率120次/分，需注意双肺底听诊 质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替 影响因素：悬浮床、吸入性损伤有效氧疗：保持呼吸道通畅胃肠道保护：早期喂养，少量多次，促进蠕动神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致,医生关心的病情变化和化验检查,2. 感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生,感染期护理重点,体温观察与降温措施 发热规律：每日发热次数与最高体温，可能的关联因素 ；有效的降温措施与药物额外的水份补充。 发热时心肺保护：降心率治疗、 加强雾化吸入治疗。抗生素治疗 ：给药时间： 2/日 1/12h ， 3/日 1/8h两种抗生素的交错给药。 营养支持的正确方法 ：鼻饲、肠道益生菌时间 创面护理：涂药、翻身、灯烤环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理,医生关心的病情变化和化验检查,临床表现：日最高体温 痂皮变化 神志变化 出入量平衡 血糖水平,临床表现： 发热规律 当日最高体温 痂皮变化 神志变化 出入量平衡 血糖水平,1,1,1,1,1,3. 修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,常见护理诊断及问题,1.疼痛 与组织受损、局部炎症反应有关。2.组织灌注改变 与大量液体渗出、有效循环血容量减少有关。3.皮肤完整受损 与皮肤烧伤、失去屏障功能有关。4.营养失调 与烧伤后能量消耗增加、摄入量不足有关。5.自我形象紊乱 与烧伤后外表形象及肢体功能改变有关。6.有感染的危险 与皮肤屏障功能受损、机体免疫力低下、创面污染有关。7.潜在并发症 休克、感染、窒息、畸形等。,现场救护,补液护理,创面护理,康复护理,心理护理,健康教育,烧伤病人的护理措施,现场救护,现场救护,创面护理,包扎疗法的护理,暴露疗法的护理,包扎疗法,适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者。,护理要点,暴露疗法,适用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。,保持室内合适的温（28-32）、湿度(70%)保持创面的干燥,暴露疗法的护理,暴露疗法的护理,暴露疗法的护理,约束肢体,环形焦痂 观察呼吸和肢端血运,暴露疗法的护理,定时翻身： 1次/4-6小时,暴露疗法的护理,康复护理（1）维持功能体位,康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活动,康复护理（3）早期下床活动,康复护理（4）防止紫 外线照射,康复护理（5）防止搔痒抓伤,营养支持,烧伤后组织分解、蛋白质丢失，能量消耗增加，基础代谢率升高。如并发烧伤感染，则消耗更大。正确的营养支持，有利于降低代谢消耗，维护重要脏器的功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。,心理护理,耐心倾听病人对容貌或形体改变产生的不良感受，给予安慰和开导，取得病人的信任和配合。邀请已进入康复期的病人与其交谈，交流感受、介绍经验，使其正确面对现实，增强治疗信心。鼓励病人积极参加生活和社交活动，减轻心理压力，促进康复。,护理目标,1.病人疼痛得到控制。2.病人生命体征平稳，血容量恢复，尿量正常。3.病人创面逐渐愈合，肢体功能最大程度恢复。4.病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体重稳定。5.病人情绪稳定，能正确面对现实，配合治疗。6.病人烧伤创面得到妥善处理，感染得到有效防治。7.病人未发生并发症或得到及时控制。,护理评价,1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否减轻。2.补液措施是否得当，病人血容量是否恢复，有无低血容量性休克的发生。3.创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无畸形或功能障碍发生。4.全身支持治疗是否落实，有无营养不良发生，各器官功能是否正常。5.心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合治疗。6.烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。7.病人是否发生各种并发症或并发症是否得到及时有效的控制。,特殊烧伤的护理,吸入性烧伤头面部烧伤会阴部烧伤,吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能,鼓励深呼吸，咳嗽咳痰 翻身拍背 雾化吸入 及时清除分泌物 必要时气管插管、切开和机械辅助通气,头面部烧伤,多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生素眼膏可防止眼内感染。耳部烧伤者，应