水电与酸碱平衡研究生

外科病人的水电与酸碱平衡,2/60,水、电解质与酸碱平衡紊乱是外科临床工作中每天都会遇到的问题，必须充分认识与掌握其临床表现与发展规律，才能迅速判断与正确处理。实际应用时常称之为液体疗法。,3/60,一.术前液体疗法,首先，应评价已有的液体异常，包括容量、浓度与成分改变。严密观察病人以及反复评价治疗反应是最佳方法。,4/60,1.1. 纠正容量改变,细胞外液（ECF)不足是外科最常见和最重要的异常，可以没有浓度和成分的改变。症状出现与否与ECF的绝对量有关，也与丢失速度快慢、临床背景和个体差异有关。第三间隙隔离液易被忽略，包括腹膜、肠壁水肿造成的失水难以完全评估。虽然也是ECF，但短时期内是无功能液，必须补充。精确定量困难，只能根据临床体征予以判断： 轻度：占体重的24%； 中度：4-6%； 重度：6-8%以上；,5/60,根据公式计算来补液并不可靠。判断复苏充分的实用指标是容量不足体征的消失、血压回升、脉搏稳定以及30-50ml/h的尿量。有时，单凭尿量也不可靠，如短时间内大量输葡萄糖引起的渗透性利尿、在扩容同时利尿、早期肾损害时的不适当的高排尿量。,6/60,补充液体成分,若为单纯的ECF容量不足或胃肠液丢失，补充平衡液最好。若无浓度和成分异常时也可补充乳酸林格液（较为生理）。NS虽然等渗，但并不生理，CL-高出正常1/3，可增加肾脏负荷，不能很快排出可发生或加重酸中毒。但是，用于低钠、低氯以及代碱时最为理想。5%GS常作为术后维持用液以补充不显性失水。,7/60,补液速度,主要视液体损失类型、程度、是否继续丢失以及心脏情况而定。老年，心血管疾病者只能缓慢纠正和更小心的监测，包括中心静脉压（CVP)、肺动脉压（PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。,8/60,1.2. 纠正浓度改变,伴症状性低钠或高钠的容量不足，应首先纠正浓度改变以解除症状，然后再继续纠正容量不足和慢慢纠正浓度异常。快速纠正低钠有可能因桥脑发生髓鞘溶解而引起CNS不可逆的损害或死亡。第一天不要让血钠上升12mmol/L，即使血钠仍低。快速纠正高钠（大量输糖水）可能因渗透压骤降造成抽搐或昏迷。,9/60,1.3. 纠正成分改变,充分尿量后即应开始纠正低钾。择期手术并非没有液体异常，慢性疾病伴容量不足以及浓度、成分改变者并非少见。纠正贫血非常重要。代酸需要纠正。,10/60,二.术中液体疗法,术前未能纠正容量不足者，麻醉诱导期即可迅速发生低血压，要注意预防，因此麻醉诱导前即应开始补液。术中失血: 400 ml者一般无需输血，超过后根据生命体征予以补充。,11/60,除失血外，同样存在ECF丢失。ECF丢失与手术创伤程度有关，包括剥离组织所致的水肿以及小肠壁、腹腔内的液体积聚，这些因为液体迁移所致的功能性ECF丢失难以量化。还与创伤面积有关，腹部、小肠以及肠系膜面积大，故腹部手术失水最多， 胸部和骨科手术丢失较少，头颈部手术ECF丢失可以忽略。,12/60,目前术中补液临床应用的指征是： a, 手术一开始即应补充ECF; b, 不管术中加用何种液体，术中失血应补充； c, 术中一般约0.51.0L/h，但4h的腹部大手术最多补23L, 除非另有可测定的丢失； d, 术中除平衡液外，并不需要白蛋白（价贵且有害）。,13/60,三.术后液体处理,术后评价时需要复习术前液体情况，术中丢失与补充，以及目前生命体征与尿量。术中大量丢失与大量补液者，术后24h的液体需要估计常很困难，需要多次复查，观察体征。,14/60,术中ECF迁移将被隔离12h以上，术后早期容量不足，表现为循环不稳定。术后24h内无需补钾，特别是术中有过低血压者。少尿性肾衰或更具隐蔽性的高排尿性肾衰均可能发生，即使少量补钾也有害。,15/60,四.术后其他时期液体处理,不显性失水： 一般比较恒定，600900mL/d，但高代谢、发热及通气过度可增加至1500，均应以5%GS补充。术后只需补液2-3天的无并发症者，无需测定电解质，否则应反复测定，并据此调整补液成分。,16/60,术后补钾不足可使术后肠麻痹时间延长以及发生持久性代谢性碱中毒。外科病人无需常规补钙。只有在手术损伤甲旁腺以及严重碱中毒时才可能出现症状性低钙，可补充葡萄糖酸钙或氯化钙。,17/60,外科补液,补多少第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水为20002500ml/d；小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。,18/60,累积损失量(已失量):,等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值142)mmol/Lkg常数(男4，女3，婴儿5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol)。另外，烧伤补液量=()kg1.5。,19/60,额外丢失量,额外丢失量(继续损失量，又叫日失量):指前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流、气管切开(1000ml)、大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml，体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg)、腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量。可通过查护理记录出入量表得知。当尿量40ml/h以上时可补钾36g。,20/60,补什么:原则上缺什么补什么。,高渗性脱水首选5%GS，等渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液，低渗性脱水应补充高渗盐水35%NaCI常用制剂:,21/60,怎样补:原则“三先三后，两早一防”。,具体是: 先 快 后 慢，先 盐 后 糖，先 晶 后 胶，交 替 输 注，纠 酸 补 碱，尿 畅 补 钾，酌 情 调 整，早 期 碱 化，早 期 利 尿，预防并发症。,22/60,补得怎样(疗效观察),记录液体出入量保持输液通畅观察治疗反应:精神状态好转脱水征象纠正生命体征平稳辅助检查正常:尿量尿比重血常规血生化肝肾功心电图CVP心肺监测输液反应。,23/60,举例,一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查:红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？,24/60,病人 补液总量计算：,1.日需量 为2000ml，其中5%GNS500ml，510%GS1500ml。2.已失量 病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半。3.日失量 病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000ml补充。,25/60,因此，该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为1500ml，510%葡萄糖液约1500ml。第二天总量4000ml，盐水2500ml，糖水1500ml,病人有酸中毒，需5%碳酸氢钠量为（2412）500.40.6400(ml)，第1日先补给一半，约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等渗盐水的用量。上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始68小时，可输入总量的1/2，其余以均匀速度在另外16小时内输完。待尿量每小时40ml以上时，可补给