糖尿病患者术中血糖控制

糖尿病患者术中血糖控制,黄子原,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,手术对糖尿病的影响,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、GLU利用 IR 血糖,正常人每天需100125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 糖尿病酮症倾向,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加,肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在810mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,围手术期危险评估,糖尿病病程超过5年空腹血糖13.9mmol/L年龄65岁合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间90min全身麻醉危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。,糖尿病手术患者降糖方案1治疗方案不变,对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c14mmol/L）应该静脉应用正规胰岛素。小剂量（不超过10单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效。一般情况下每一单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减少大约1.67mmol/L。接下来每12小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量。尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注意注射后3小时有低血糖发生的可能性。目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间,三种输注系统, Separate-line system GIK infusion system CS system,Separate-line system,利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。,G-I-K infusion system,使用GIK方案的理由：术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒，胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量，葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需进行补钾。,GIK混合液配方及使用方法： 5葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(7.5g)的氯化钾 每小时滴注100ml以保持血容量 RI用量按每24g葡萄糖给RI 1U 的比例加入 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol/l以下， 如手术日FBG14mmol/l，则先用生理盐水与RI和 氯化钾配合, GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食 在手术当天8：009：00开始输液 控制目标：血糖值在611mmol/L 11mmol/L时，增加胰岛素5u 6 mmol/L时，减少胰岛素5u, 滴注时间超过24小时，应及时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度，而减少输液的容量,CS(胰岛素泵连续皮下注射胰岛素)输注系统,CS的优势使用速效胰岛素，吸收稳定性好；仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化；不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ；血糖调节更快、更好 ；病人生活更加方便。,术中低血糖的处理,术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。出现以上症