嗜铬细胞瘤基础病理

嗜铬细胞瘤,pheochromocytoma,肾上腺,部位：左右各一个，各位于肾脏上方左侧扁平，呈三角形右侧 呈半月形 球状带 分泌醛固酮 皮质 束状带 分泌皮质醇 网状带 分泌少量性激素 肾上腺素 髓质 分泌儿茶酚胺 去甲肾上腺素 多巴胺,肾上腺髓质,位于肾上腺最宽阔部位的中央，仅小部分延伸到肾上腺周围狭窄的部位，约占整个腺体重量的1/10，细胞成堆或成束包绕在血管周围，由于所含颗粒可被铬酸 染成棕色，故称嗜铬细胞。肾上腺髓质也含有一些交感神经节细胞。肾上腺髓质和交感神经系组织同源分泌邻苯二酚胺类激素。,嗜铬细胞瘤,起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤。由于瘤组织可阵发性或持续性地分泌多量的去甲肾上腺素和肾上腺素，以及微量的多巴胺，临床上常呈阵发性或持续性高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症候群。,发病情况,嗜铬细胞瘤是极为罕见的继发性高血压，占高血压的0.05-0.1%。女性男性可发生于各种年龄，以青、中年多见。儿童高血压中，此病发病率相对较高。家族性嗜铬细胞瘤约占5%，为常染色体显性遗传。可表现为单独的嗜铬细胞瘤，也可同时伴有其他异常如多发性内分泌腺IIa和IIb，Reckling-hausn神经纤维瘤。,发病情况,嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺髓质，发生于非肾上腺组织的约占5-15%，发生于胸部的占5%。髓外主要分布于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬体（Zuckerkandl器）。更少见的部位有肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰腺处、髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后、脊柱旁、颈部（颈总动脉分叉处颈动脉体）或颅内（迷走神经分支处）。,病理解剖,嗜铬细胞瘤大多数为良性，约占90%，恶性占10%，多数是在尸检中发现的。成人中80%为单个单侧，单个肿瘤多发生于右侧。家族性嗜铬细胞瘤常为双侧和多源性，家族性肾外嗜铬细胞瘤少见。儿童中双侧及肾上腺外嗜铬细胞瘤的发生率较成人多见。,病理解剖,嗜铬细胞瘤良性者包膜薄，表面光滑，棕红色，切面呈颗粒状，瘤体中有坏死、囊性变、出血。镜下为多角形、大小不一的细胞，可有梭形和双核，排列紧密，胞浆内富含颗粒，苏木紫伊红染色呈蓝红色，其中含肾上腺素和去甲肾上腺素。易被重铬酸钾染色。瘤细胞外有丰富的血管网。恶性者细胞排列不规则，有细胞分裂象，包膜、肾上腺静脉中有瘤细胞浸润，可见瘤栓。转移较早发生，可见于肝、骨、胸膜、肺、肠及主动脉、肠系膜、胸纵隔、颈部淋巴结中。髓质增生多见于双侧，也有单侧者，腺体较大，镜下见细胞较正常者略大，侵入皮质。,病生理,肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，以前者为主。家族性者以分泌肾上腺素为主。肾上腺外的嗜铬细胞瘤，除主动脉旁嗜铬体外，只产生去甲肾上腺素，不能合成肾上腺素。嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，还可释放嗜铬粒蛋白至血中，血中可测得此物质的高浓度。,临床表现,表现与肿瘤分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素的量、比例和释放方式有关。症状常呈突发性，发作难以预料。常见有头痛、多汗、心悸（伴或不伴心动过速），尚有苍白、恶心、震颤、无力虚脱、焦虑、上腹痛、胸痛、呼吸困难、面红等。,临床表现,高血压：阵发性占45% 持续性占50% 血压正常占5%阵发性高血压具有特征性，每因精神紧张、弯腰、排尿、手术后等可诱发，血压骤然升高，可达300/180mmHg，一般在200-240/140-150mmHg之间，伴有心悸、心动过速（少数为心动过缓），剧烈头痛、头晕，震颤、苍白、多汗、乏力、胸闷、气促、呼吸困难。还可有恶心、呕吐、上腹痛、视力模糊、精神紧张，严重者可并发肺水肿、心力衰竭、脑中风或休克而死亡。发作持续时间约为数分钟，多少于15分钟，长者可达16-24小时。持续性高血压表现与高血压病相似，不同之处有儿茶酚胺分泌过多的表现。,临床表现,代谢异常：儿茶酚胺使体内耗氧量增加，基础代谢率增加，达30-100%，但T4正常。发作时有发热，体温升高12。体重下降。可诱发冠状动脉粥样硬化。可伴有甲旁亢出现高血钙，常提示家族性嗜铬细胞瘤。低血压休克。腹部肿块。消化道症状：腹痛、腹胀、便秘、胆石症等。膀胱肿瘤。,临床表现,高代谢综合征：氧化游离脂肪酸升高。高血糖综合征：个别似糖尿病，血糖高。低血糖综合征：少见儿茶酚胺刺激血糖升高，使胰岛素分泌过度，引起低血糖；肿瘤转移到肝使胰岛素释放增多所致。红细胞增多症：分泌促红细胞生成素样物质，刺激骨髓，使红细胞增多。,儿童嗜铬细胞瘤,起病急，有急性高血压与高血压脑病的表现。有家族倾向，多位于肾上腺外瘤，多发生与双侧，恶性机率高于成人。男性多于女性。多呈持续性高血压，剧烈头痛、视力下降、消瘦。,伴随临床综合征,此病可伴随其它内分泌肿瘤，称为多发性内分泌（MEN）综合症。嗜铬细胞瘤可同时伴有甲状腺髓样癌和甲状旁腺功能亢进。IIa包括嗜铬细胞瘤（双肾上腺，偶见髓外组织）、甲状腺髓样癌和甲旁亢。IIb包括嗜铬细胞瘤（或肾上腺髓质增生）、甲状腺髓样癌、神经瘤等。而甲旁亢少见。,检查,测定血浆或尿中儿茶酚胺的浓度，最可靠。发病时可增高数倍数十倍。24小时尿3甲基4羟基苦杏仁酸（VMA）可靠率90，其特异性高，敏感性低。发作时阳性率高。9mg/24h尿24小时尿肾上腺素和去甲肾上腺素的测定。特异性97。肾上腺素50ug/24h尿，去甲肾上腺素100ug/ 24h尿。24小时尿中甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）的总和。血清嗜铬颗粒A,药理试验,激发试验：常于血压正常或发作的间期进行。1.胰高血糖试验2.磷酸组织胺试验3.洛胺试验抑制试验：用于血压大于160/90mmHg或血浆儿茶酚胺在12mg/l，可疑者。1.可乐定试验2.酚妥拉明试验,诊断,阵发性高血压或持续性高血压伴有阵发性加重。发作性心悸、头痛、多汗三联征。高血压伴有体位性低血压。发现肾上腺占位原因不清者。,诊断,诊断必须建立在24小时尿儿茶酚胺或其代谢产物升高的基础上。对阵发性或持续性高血压的病人进行适时采集24小时尿标本定量测定对诊断有支持作用。,诊断依据,血浆中或尿中游离儿茶酚胺高浓度或尿中儿茶酚胺代谢产物高浓度。应用影像学技术，如CT、MRI、 131I -间位碘苯甲基胍（ 131IMIBG ）进行定位诊断。,定位诊断,X线平片静脉肾盂造影膀胱镜逆行肾盂造影 较大肿瘤肾周围充气造影断层片CT 86-100%MRI 100%B超 70-95%131IMIBG静脉导管测定不同部位的血儿茶酚胺含量,诊断标准（ 1980，日本 ）,具备一的症状和二的大部分条件，同时必须具备三五条者可作出诊断一、波动性高血压1.发作型：血压波动于正常与高血压之间2.持续性：在高血压基础上的激烈变化3.因俯卧、仰卧、饱食、排便等诱因使血压波动，血压升高时出现搏动性头痛、频脉、出汗、苍白、四肢冷、视力障碍。4.一般抗高血压药物治疗无效，但及阻滞剂有效。,诊断标准,二、蛋白尿、尿糖阳性；白细胞增多；高脂血症、血糖高；GGT异常，与肾功能成比例的眼底异常，BMR上升。三、血尿儿茶酚胺浓度升高。四、尿中儿茶酚胺代谢产物如甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素及香草基杏仁酸等排出增加。五、经静脉肾盂造影、超声检查、腹部CT等证实存在肿瘤。,治疗,首选手术切除。内科治疗：阻滞剂： 酚卞明、哌唑嗪等，术前不少于2周阻滞剂：先用阻滞剂降压后，有心律失常和心动过速时。钙拮抗剂：尼卡地平儿茶酚胺合成抑制剂：洛胺酸羟化酶抑制剂甲基间洛胺酸,糖皮质激素的作用,对物质代-促进分解代谢：促进蛋白质分解，抑制其合成；加强糖异生过程；抗胰岛素作用，使胰岛素与其受体结合受抑制，外周葡萄糖的利用减少，脂肪与肌肉组织减少摄取葡萄糖的数量，使血糖升高。对脂肪的作用存在部位差异，四肢脂肪组织分解增加，腹部、面部、肩部的脂肪合成增加，可出现CushingS综合征,糖皮质激素的作用,对水盐代谢的影响-促进水的排出：可通过对肾小管的滤过，集合管的水吸收及抗利尿激素的分泌起作用。对细胞的影响：对红细胞、血小板中性粒细胞在血液中数目增加。淋巴细胞或嗜酸细胞减少。对NS系统影响：降低电休克的阈值，小剂量引起欣快感，大剂量使思维不集中，烦躁不安。对肌肉的影响：促进肌力恢复，对离体心肌有强心作用。,糖皮质激素的作用,对心血管系统的影响：抑制儿茶酚O位甲基转移酶作用，使儿茶酚胺降解减少，对保持血管对去甲肾上腺素的正常反应有意义。在应激反应中，意外刺激后，交感肾上腺髓质系统参与，儿茶酚胺增加，使