脑中风与急救

脑卒中与急救,吴忠市人民医院 神经科 王自成,脑卒中的现状,近30年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，每年发生卒中事件200万，每年死亡人数超过120万，是发达国家死亡数的总和。每年的脑血管病医疗费用超过100亿人民币。,上海是我国率先进入老龄化的城市， 卒中年患病率：420/10万人口， 发病率：174.72/10万人口，其中：75患者伴有偏瘫； 25-50的患者日常生活只能 部分或完全依赖。,预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸,卒中早期治疗的价值,美国NINDS 试验显示： 对3h时间窗内接受rt-PA治疗缺血性卒中，患者能够增加13%非依赖生存。欧洲ECASS II研究终点显示： 对6h时间窗内接受治疗的卒中患者中，能够增加 8%非依赖生存病人。,Hacke W for The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators, Lancet 2004,Pooled Analysis of NINDS,ECASS and ATLANTIS,单因素分析 ECASS I、II；NINDS 1、2； 和ATLANTIS A、B的所有病人：2775 病人分析的设想Rt-PA治疗作用的时间依赖性 分析的终点预后: 痊愈或 mRS= 0、1（良好预后）,ICH早期出血具有连续性的早期干预的必要性,“对于颅内出血发病后3至4小时的病人, 进行极早期止血治疗, 也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229,“卒中是急症”的观念建立？,在国外仍有95的脑梗塞患者得不到溶 栓治疗，我国能够得到溶栓治疗的病人不到1，上海市卒中单元课题组：大约 3.6%- 5.2%能够3-6小时入院，接受溶栓治疗。,在Scandinavia地区 大约：30% 3小时内到达医院， 40-50% 6小时内到达， 50-60% 12小时内到达。 自己联系急救的比GP联系的快，有配偶共同生活比独居者要早（早期认识症状）。,在美国从患者出现症状到达急诊的平均时间5.7小时，能够使用EMS的时间可能在3小时。北京（张茁）： 脑卒中能够呼叫急救车的仅占：27.2%，但是，6小时内能够到达医院的患者中有79.9% 使用急救车。,不符合溶栓的病例多数为院前延误。 急需探讨对策以缩短院前延误时间， 使卒中病人得以及时治疗。,来源于： 院前公众的教育，来源于： 院前和院内对急性卒中医疗资源的整合管理和协调工作的训练，来源于： 急救系统的建立和临床治疗指南实施。,成功的“卒中急救”管理,减少死亡、致残、并发症及再发率,建立急性脑卒中急救意识 公众意识、医护人员意识建立急性脑急救系统 救护系统：120急救系统、建立急性脑卒中院内急救通道 院内急救“绿色通道”、实施急性期“卒中 单元” 的基本标准要求,重视卒中早期的评估,急性卒中是医学上的急症，就像急性心肌梗死、严重创伤一样，必须在第一时间提供治疗。第一时间有效性的管理依赖于： 1、急救人员、 2、医护人员、 3、提高公众的意识和对早期预警的认识。,卒中和创伤一样需要紧急救治,2005年美国AHA年会: 把卒中当成创伤外科一样的急症, 创伤外科抢救的时间要求是1小时以内到达医院，卒中患者应该在同样的时间内到达或2小时以内到达医院就可以挽救更多的患者免于残疾。,公众对早期卒中的预警信号不了解,“假如你看到一个人突然跌倒、不能站 立、不能说话、不能握你的手，你 是否会马上打112？”,公众教育提出：,6R: Recgnise: 迅速识别卒中React: 立即打急救电话Response: 送病人到有卒中资质的医院Reveal: 迅速而正确的诊断R: 在规范的医院内接受治疗Rehabilitation: 康复治疗,公众教育提出：,5S (5 Sudden):突然面瘫、上下肢无力，尤其在一侧。突然语言、意识或理解障碍。突然头晕平衡障碍、行走困难。突然单眼或双眼失明。突然未曾经历过的剧烈头痛。,院前急救人员的培训,院前初诊的准确性是急需解决的问题。研究表明： 国外急救人员判定卒中的假阳性率竟高达50，即使经过培训也仍有25的假阳性率。院前急救人员如能迅速可靠地诊断卒中，就可以尽快通知专科及影像科室医师。,院前卒中筛检表,许多科研组为帮助院前急救人员识别卒中，制作了卒中筛检工具，包括：洛杉矶院前卒中筛检表（LAPSS）辛辛那提院前卒中筛检表、NIH院前卒中量表、TELE-BAT远程救护可视系统目的：为了提高急救人员对早期卒中的 认识能力 ,洛杉矶院前卒中筛检表（Los Angels Prehospital Stroke Screen，LAPSS）,1.病人信息2.病史提供者3.病人处于基线水平（或无局灶体征及意识障碍）的最后时间筛检标准：4.年龄大于45岁5.无癫痫发作史6.症状持续时间小于24小时7.病人无卧床或乘轮椅限制不符合排除，若符合继续下一条8.血糖在60-400mg/L之间9.查体：观察明确的不对称体征面部表情（示齿） （正常？低垂？）握拳 （正常？力弱？不能？）上肢力量 （正常？摇摆？坠落？）根据上述检查，病人仅有单侧力弱（非双侧），不符合则排除10.项目4.5.6.7.8.9全部符合则符合LAPSS筛检标准11.如果符合LAPSS卒中标准，立即电话通知接诊医院，否则继续选择适当的治疗协议。（注意：即使未符合LAPSS标准仍可能是卒中患者）,辛辛那提院前卒中评分（Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS）,寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑） 正常：两侧面部运动对称 异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒) 正常：双上肢运动一致或无移动 异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说：辛辛那提的天空是蓝色的） 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲,NIH院前卒中量表,如果病人出现下列一种或多种情况认为是阳性的：1.有面瘫2.一侧肢体肌力强度不同3.言语异常（言语不清，由于运动性失语或感觉性失语而用词不当，不能说话）,急性期“卒中单元” 的基本要求,1、 24小时全天专科医师候诊和CT开放 2、具有卒中治疗指南和操作规程工作 3、能够监测血压、心电图、血氧饱和度、 血糖、体温，实验室检查(凝血指标) 4、有专业训练的护士5、早期进行多学科康复治疗6、能够完成以下工作： 神经超声检查(颅外血管的彩色超声检查)， 心内科、神经外科24小时会诊,1、 CT 2 、心电图和胸片 3 、临床生化 全血计数和血小板计数、凝血酶原时间 、 APTT、血浆电解质、血糖、CRP、血沉， 肝肾生化分析。 4、 脉搏、血氧测定,急诊诊断检查要求：,急性期治疗的目标：,（1）减少梗死的脑组织的面积。（2）预防并发症。（3）降低致死率和致残率。（4）预防卒中的再次发生。,为达到以上的目标，需要：,1、明确诊断及诊疗计划。2、处理血糖，血压，体温因素。3、治疗以血管的再通（溶栓治疗）及阻止神经 细胞死亡的机制（神经保护）。4、防治并发症（吸入性感染，应激性溃疡，深 静脉血栓，肺栓塞，继发性脑出血，癫痫） 5、尽早进行二级预防，减少卒中的再次发生率。6、尽早的进行康复治疗。,EUSI(Eruopean Stroke Intiative) 推荐的急诊处理原则：,1监测神经功能状态及生命体征，2监测血糖及体温，如有升高需纠正。3监测并纠正电解质紊乱。4保持呼吸道的通畅，纠正低氧状态。5除非有致命的血压升高，否则对梗塞 患者不推荐降压。,卒中急诊救治必须建立 相互连续的途径：,1、协调急诊救治，确保卒中患者尽早治疗，2、需要一种相互联系的临床途径，3、连贯的、多学科联系的急诊救护，包括卒 中议案、卒中小组、卒中单元以及专业性 的多学科的卒中队伍协同工作将获得良好 的结果。4、卒中患者应该在“卒中单元”根据卒中指南 及流程进行救治。,英国卒中患者进行救治的过程 及急诊卒中救护的原则：,1、对病人尽早评估，入院24小时内必须整理 完成评估结果。2、论何患者在48小时内必须完成CT检查。3、在患者开始进食前，必须进行吞咽安全能 力的检查并整理结果。4、24小时内由康复师对患者进行评估。5、所有需要住院超过7天的患者，必须制定专 业性的康复目标计划，并在1周内整理完成。6、在2周内明确患者是否需要转入康复病房。7、及时向患者及家属提供有关诊断，预后及治 疗的详细信息。,卒中急性期的快速治疗：,卒中的发生： 拨打急救号码 急救医疗服务（快速辨别卒中、通知医院、转送 ）， 医院启动卒中队伍（stroke tream） 获得急诊救治急诊室，,卒中发生在3小时之内,1、神经功能检查2、病人病史3、禁忌症的检查（rt-PA溶栓）4、利益和风险的评估5、生命体征的监测6、ECG7、吸氧8、实验室检查9、开放静脉（如有禁忌症不考虑溶栓治疗）,CT检查：已有变化，不考虑溶栓治疗，没有CT影像变化:再次回顾病人的资料、再次进行神经体征的检查、再次确认卒中发生时间，开始溶栓治疗：监测生命体征和神经功能状态，保持血压小于185/110mmHg以下，在24小时之内不进行抗凝及抗血小板治疗。,“即刻行动”方案风靡整个欧洲,方案的宗旨在于： 1、通过交流如何链接和改进送往医院前 和送至医院后的程序， 2、加大将卒中患者转移到“卒中中心”的 速度，从而为急性卒中患者提供最佳 的早期评估和治疗。,如果抢救及时，能够有效治疗急性卒中。卒中需要优先治疗，并且到专门的“卒中中心”进行规范治疗，这样能够有效降低卒中的死亡率。经过严格训练并准备就绪的专业医护人员，采用综合性多学科整合疗法，能够有效治疗卒中。,即刻行动方案帮助我们改进程序,更多的急救人员能够获得适当培训，提高评估紧急卒中情况。加强急救医疗服务机构和医院卒中专业机构之间建立咨询通道和指南，并达成一致。确保所有相关医疗人员重视他们在卒中患者的早期有效治疗中所发挥的作用。,远程医疗和“卒中箱”方案,罗马大学神经科D