临床麻醉学控制性降压在麻醉中的应用

控制性降压在麻醉中的应用,概 念,利用药物或（和）麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，并视具体情况控制降压的程度和持续的时间，以利于手术操作，减少手术失血，减少输血量或改善血流动力学的方法，称为控制性降压,历 史,1917年Cushing首次阐明了麻醉期间控 制性降压的优点，随后控制性降压理论不断得到充实，技术日臻完善 1946年，Cardner首先对嗅沟脑膜血管瘤手术的病人采用足背动脉放血降低血压，术毕用动脉输血回升血压,1948年Griffiths等试用高平面脊麻降压，控制出血效果佳，可控性差，难掌握50年代初多种短效神经节阻滞药如六烃季铵、樟磺咪芬等，由于降压效果确切，一度为临床推崇，同时阻滞副交感神经可产生多种并发症,1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普钠等施行降压，揭开了控制性降压的新纪元。其降压效果确切，可控性强，操作简单，是临床上常用的控制性降压的方法控制性降压临床应用近年输血的威胁掌握其理论基础的必要性,控制性降压的理论基础,维持血压的主要因素是心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度MAPCOSVR，因此降压时主要通过降低SVR和回心血量而降低血压小动脉收或舒外周阻力；静脉扩张回心血量控制性降压并非随意降压组织血液灌流量 =平均动脉压（血管内径）4 8血液粘度血管长度,理论上讲，小动脉平均动脉压维持在32mmHg以上，可充分保证组 织器官有足够的血液灌流量，组织也不会发生缺氧。这对行控制性降压时维持什么血压水平具有重要的指导意义临床上难以直接测定小动脉压力和各器官的血液灌流量，常以肱或桡动脉MAP不低于60mmHg为准，在老年人不低于80mmHg为控制性降压的安全限度,控制性降压对机体重要器官的影响,（一）脑,控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害 当MAP低于8kPa(60mmHg)时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力, MAP不低于50mmHg可保证安全,脑,1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血管正常自身调节功能(60-150mmHg) 脑血流量（BF）平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）/血管阻力（R）虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF 2.对颅内压的影响控制性降压有升高颅内压影响；硝普钠停药后可使ICP 3.对脑电活动的影响 控制性降压开始几分钟脑电有缺氧性改变，稳定后即恢复Bp以每分钟10mmHg的速度为安全,(二) 心,控制性降压主要影响是冠脉血流的改变：1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，回心血量降低，而引起CO和主动脉压的降低2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（Bp HR,舒张期冠心病者不利）4、控制性降压的心电图改变,(三) 肝,控制性降压时肝动脉压力降低，血流减 少，因此肝有面临缺氧的危险。但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人 ，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害,（四） 肾,肾也存在血流自身调节功能，动脉收缩压在80180mmHg范围内，肾血流量维持恒定；当收缩压降至70mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停，但 不会引起缺血缺氧性损害肾可通过自身调节对低血压有一定的代偿能力。肾病者慎用控制性降压,（五）肺,1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加可适当增加输液、增加潮气量、增加吸入氧浓度,(六）微循环,一般情况下，控制性降压不会影响组织氧合。硝普钠主要扩张毛细血管前小动脉，可能会导致组织缺氧硝酸甘油主要扩张小静脉，不易因起组织缺氧,控制性降压的效果,1、手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现红润潮湿2、如手术野呈现苍白干燥时，应及时调整血压水平,血压控制水平,1、一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于10.7kPa(80mmHg),或MAP在6.7-8.7kPa(50-65mmHg)之间2、以降低基础血压的30%为标准，并根据手术野渗血情况进行适当调节,控制性降压的时间,1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间2、MAP降至6.7kPa(50mmHg)时，每次降压时间不宜越过30分钟3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜越过1.5小时,注意体位对局部血压的影响,1、尽量让手术野位于最高位置2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15可使血压降低1.3-2.7kPa(10-20mmHg)，这样有利于血压的控制3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位,应严格掌握适应症和禁忌症适应症：1、降低血管张力，便于施行手术，提高手术安全性:主要指血管外科手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、主动脉狭窄、颅内动脉瘤等2、减少手术野的渗血，使手术野清晰，方便手术操作:如部位较深且精细的手术，包括颅内动脉瘤、颅内血管畸形、后颅窝、垂体、内耳及显微外科手术等3、减少出血，如血运非常丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术,脑膜瘤,适应证,4、嗜铬细胞瘤手术5、急性闭角性青光眼6、大量输血有困难或病人须限制输血者7、麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症：如心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象、心力衰竭等,禁忌证,1绝对禁忌证 （1）器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人 (2)全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人 (3)技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术,2相对禁忌证 (1)70岁以上的老年病人或婴幼儿 (2)慢性缺氧病人 (3)缺血性周围血管痫 (4)有静脉炎或血栓史 (5)闭角性青光 眼(禁用神经节阻滞剂),控制性降压的方法及监测管理,控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或） 受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法(一）常用的控制性降压药 1吸人麻醉药 各种常用吸人麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的血压下降，多用于辅助降压 2血管扩张药是目前最常用的降压药，首选硝普钠，其次为硝酸甘油,（1）硝普钠,机理：通过干扰巯基活性或影响细胞内钙活性，直接作用于小动脉平 滑肌使其松弛扩张 剂量：用0.01溶液，按0.5-8.0ug(kgmin)速 度静脉滴注，并注意调整滴速，46min血压可降到预期水平；总量不宜超过1.5mgkg，停药后110min血压便可恢复 对心血管无不良影响（Bp后HR CO 心律失常；ICP一过性，可用Thiopental.Fentanl.Valium预防） 氰化物中毒（大剂量或长时间使用时；氰化物中毒信号：低Bp过程中出现快速耐药现象、代酸或静脉血氧分压、心动过速等）,(2)硝酸甘油,直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，扩张静脉系 统。降压时主要降低收缩压，对舒张压影响较小，有利于冠脉血流灌注，且无反跳现象 常用0.01溶液静脉滴注，开始滴速为1ug/(kgmin)，血压下降较硝普钠慢，根据降 压 反应调节滴速至所需降压水平心肌保护作用,(3)三磷酸腺苷和腺苷,腺苷及三磷酸腺苷 是体内一种重要的内源性血管扩张剂，具有起效 快，降压平稳，且不增加血浆肾素活性及儿茶酚胺含量，停药后无反跳现象等优点，大剂量应用还可能发生心传导阻滞， 冠心病病人可能会产生心肌窃血现象,(4)前列腺素E1,降压原理可能通过抑制交感神经末梢释放去 甲肾上腺素(NE)，并直接作用于血管平滑肌，引起血管扩张，血压下降 静滴速度为0.1 0.41ug/(kgmin)，停药后血压恢复较慢,（5)钙通道阻滞药,常用药物有 硝苯毗啶(nifedipine) 尼卡地平 (nicardine) 尼莫地平(nimodipine)等,(6) 受体阻滞药,受体阻滞药通过阻断-受体达到减慢心率、降低心排出量之目的常用药物 艾司洛尔(esmolol) 美托洛尔(metoprolol) 拉贝洛尔,3、神经节阻滞药4、其他,控制性降压的限度控制性降压的监测,1、ECG；SpO2；尿量；EtCO22、动脉血压，最好是直接动脉测压3、手术时间长者，应监测CVP、HCT、体温及动脉血气分析,控制性降压的管理,1、麻醉要求要保持麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动 2、补足血容量降压期间应常规补充晶体、胶体或全血，维持足够的血容量 3、调节体位:在控制性降压时应尽量设法使手术部位高于身体其他部位， 并根据手术野出血情 况随时进行调节,4、通气与氧合 5、-受体滞药的应用 6、停止降压：手术主要步骤结束后，即应逐渐停止降压，使血压逐渐回升到原水 平，在此期间应彻底止血，以避免术后继发出血。控制性降压病人发生体位性低血压的可能性较大，术后搬动病人时要严 防剧烈的体位改变,并 发 症,1常见并发症,脑栓塞和脑缺氧 冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏 肾功能衰竭、少尿、无尿 呼吸功能障碍 血管栓塞 反应性缺盘 持续性低血压 苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊,产生并