肾气丸在骨伤科的应用

肾气丸在骨伤科腰腿痛的应用,增城市中医医院骨伤科曾伟权 副主任中医师2013-12-07,金匮肾气丸,肾气丸，出自【金匮要略】，世称金匮肾气丸、八味地黄丸、阳八味等。 其书中凡五见，分别是脚气、虚劳、转胞、痰饮、消渴，应用较广。 但本方非仲景所创，乃引用崔氏方。通观【金匮要略】全书，非仲景原创而又应用如此广泛的方子并不多见，可见仲景对本方之推崇。,腰腿痛的治疗困境,腰腿痛，中医学古称“痹症”，亦有称为“痿症”，是目前为止发病率较高，治疗较为困难，疗程较长，容易复发，治疗效果不稳定，且难以彻底根治的疾病。,腰腿痛的病机,从古到今，虽然很多医家对此有各种不同的认识，流派较多，但对腰腿痛病机的认识却比较一致，认为“大抵腰痛，悉属肾虚。既挟邪气，必须祛邪；如无外邪，则惟补肾而已。”，治疗选用金匮肾气丸加减，其中以明清时期名医张介宾，陈修园，程国彭等对腰腿痛的治验就比较有代表性，我们在临床中正确运用他们的经方辨证思想使用经方往往能收到比较好的效果。,我科的加减肾气丸形成思路陈修园的学术思想,陈修园为清代名医，对骨伤科颇有研究，辨治独具匠心，提出风、痹、痿三症的鉴别诊断，对后世有较深的影响。其中对腰痛的认识最为恰当。他认为：腰痛，首先要辨别（外感 内伤）二端。,外感腰痛,外感腰痛用五积散（源于太平惠民和剂局方，由苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、甘草、麻黄、桂枝、白芍、当归、川芎、干姜、枳壳、桔梗、白芷等15味药物组成。再加姜、葱），桂枝汤（桂枝，白芍，生姜，大枣，炙甘草）加白术、附子之类，皆可治之。,内伤腰痛,内伤腰痛水虚者用六味丸，火衰者用八味丸，随证加减牛膝、杜仲等补肾强腰之类药。,用而不效怎么办？,若“用而不效，则束手无策”的原因是“不知肝脾肾及督脉带脉，皆有此病”。,创制“新定白术汤”，,主治腰痛而重，诸药不效者。方中白术和杜仲生用，五钱至一两，附子二三钱，水煎，空心服。脉沉而微，口中和，加肉桂一钱；脉沉而数口中热，去附子，加黄柏一钱。,创制“新定薏仁汤”,主治腰痛筋挛，难以屈伸者，方中薏苡仁一两，附子一二钱，木瓜一钱五，牛膝二三钱，水煎，空心服。如脉洪重按有力，口中热，去附子，加白术五钱。,方解：,“从腰以下者，足太阴阳明皆主之，病在腰中，取胭中余遇此证，每以白术为君者，取之太阴，有时用薏仁为君，取之阳明。” “人第日二药利湿，湿去而重著遂已，孰知白术运行土气于肌肉，外通皮肤，内通经络，风寒湿三气为痹，一药可以兼治。苡仁为阳明正药，阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关，故二药分用合用，或加一二味引经，辄收奇效。”,我们使用的经验方,肾阴虚型腰痛六味地黄丸新定白术汤新定薏仁汤，加减如下：基本方：熟地 淮山药 山萸肉 泽泻 云苓 木瓜 丹皮 生白术 薏苡仁 牛膝 杜仲（可酌情加减：熟附子，肉桂，黄柏）,我们使用的经验方,肾阳虚型腰痛八味肾气丸新定白术汤新定薏仁汤，加减如下：基本方：熟地 淮山药 山萸肉 泽泻 云苓 木瓜 丹皮 生白术 薏苡仁 牛膝 杜仲 熟附子 肉桂,统治内伤腰痛的基本方：,熟地15 淮山药15 山萸肉 15 泽泻 10 云苓10 丹皮10 薏苡仁30 木瓜10 白术30 牛膝15 杜仲30 （熟附子 肉桂 的用量大小的调整来决定阴阳的变化）,临床实践,绝大多数来求诊的腰腿痛患者均以中老年患者为主，无明显的感受外邪或外伤史，以长期慢性下腰痛为主症，偶遇天气变化，或生活中将息调养失宜等变化时则容易出现病情加重，活动困难。结合查患者舌脉情况，均以肾虚症候为主，其中肾阳虚型，即火衰者占较大比例，同时因年老体虚，肝肾亏虚，亦不同程度存在肾阴虚，即水虚的情况。金匮要略血痹虚劳病篇曰：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”,临床案例,我们在临床中发现，部分腰腿痛的患者确实存在双侧胁下腹部疼痛胀闷的情况：（例：患者卢*，女，73岁，住院号：25812，入院诊断：多段胸腰椎压缩性骨折，骨质疏松症，主诉腰背疼痛，行走困难，伴双侧腹胀痛不适，纳差，大便秘结，舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑），我们据四诊辨证分析认为，应是肝肾不足，气机不行，应在肾气丸调补肝肾的基础上加用四磨汤行气导滞，患者腹部疼痛情况减轻，胃纳睡眠转佳，治疗前JOA score得分：8分，治疗后：25分，治疗改善率：80.9，疗效评价：优，收到良好的临床效果。,临床案例,在临床中我们还发现腰腿痛合并小便排出不畅的患者较少，反而是小便失禁，不能固摄的患者较多，故我们认为金匮血痹虚劳病篇说的小便不利应该是指小便功能的失常，而不应单纯理解为小便不利即小便排出困难，我们采用加大熟附子，肉桂的用量来增强温补肾阳的功效，收到很好的临床效果。患者（例：王*，女，74岁，住院号：27373，诊断：多段胸腰椎压缩性骨折，已行骨水泥椎体成形术，术后腰痛仍剧，并伴小便失禁，夜尿频多，舌质淡，苔白厚而干，脉弦细）原有小便失禁，夜尿频多的特点，经治疗后小便可忍，夜尿次数逐渐减少。治疗前JOA score得分：7分，治疗后：22分，治疗改善率：68.2，疗效评价：良。,临床案例,我们在临床中还发现部分肝肾阴虚为主的患者经常还合并有湿浊阻滞中焦脾胃的情况（例：患者吴*，女，68岁，住院号：25766，诊断腰椎间盘突出症，主诉腰腿疼痛，胃纳欠佳，不思饮食，舌质瘦薄，苔白厚腻，脉弦细），此时治疗较为棘手，因为滋阴可助湿，驱湿又反伤阴，在滋阴和驱湿之间存在治则上的矛盾，我们在治疗这类病人是分清矛盾主次，阴虚为主者养阴为先，湿阻为主者驱湿为先，一般情况下可用肾气丸合用三仁汤加减，补益肝肾，淡渗利湿，临床中收到良好效果。治疗前JOA score得分：4分，治疗后：17分，治疗改善率：52，疗效评价：良。,经验总结,1.老年性腰腿痛，补益肝肾为主，主方选用金匮肾气丸加重用白术，薏苡仁，杜仲，怀牛膝成为我科治疗腰腿痛经验方。2.根据患者是偏阳虚还是偏阴虚来调整熟附子和肉桂的用量多少来适应阴阳的变化3.反对一味采用性猛燥热的祛风止痛类药及搜风剔骨的虫类药，以防过度伤阴。4.反对用苦燥，温燥类的驱湿药，应该多用淡渗利湿药，既可驱湿，又不伤阴。5.通过学习中医经典，我们能深刻地体会到只有熟悉经典，才能用好经典，通过学习，举一反三，经方的魅力就在于此。,取得的成绩,1.发表相关研究论文2篇：“腰腿痛辨治浅识”，曾伟权，刘伟栋，河南中医，2010年12月第30卷 ，1241-1242 。“三合一疗法联合鲑降钙素治疗骨质疏松性腰痛临床研究”，曾伟权、龙永泉、