当代名医论治肝硬化策略

当代名医论治肝硬化策略,1.赵绍琴 软肝缩脾汤2.姜春华 软肝汤3.邓铁涛 软肝煎4.焦树德 燮枢汤5.印会河 舒肝开肺汤6.关幼波 荣肝汤、温肝汤7.周信有 舒肝化症汤,软肝缩脾方(赵绍琴),组成 柴胡6 黄芩10 蝉衣6 白僵蚕10 姜黄6 大黄1 炙鳖甲20 生牡蛎20 水红花子10 焦三仙各10,主治：早期肝硬化。临床多用于肝炎晚期，表现为胁痛、腹胀、症瘕、舌质有瘀斑、苔白脉弦涩等属气滞血瘀者。方解：柴胡疏肝理气开结； 黄芩苦寒清热利胆，与柴胡配伍清解肝胆郁热； 蝉衣、僵蚕、片姜黄、生大黄为清代杨栗山名方“升降散”，功擅开通内外，平调升降，燮理阴阳气血； 水红花子活血且能利水，除血滞、化水湿； 焦三仙消积导滞，开胃增食； 鳖甲、牡蛎咸寒软坚以散瘀结、消症瘕。 共奏行气、开郁、活血、利水、软肝缩脾之功。,加减：1、肝功能异常，舌苔黄腻有湿热征象者加茵陈蒿、土茯苓；2 、胸胁不适，善叹息，脉沉而滞，气郁明显加佛手、香附；3、脘痞厌食、呕恶、苔白腻，湿阻中焦者加藿香、佩兰、姜半夏；4、心烦易怒，舌红起刺，火郁证明显者加黄连、龙胆草、丹皮；5、形体消瘦，神疲乏力，脉弱，气虚明显者加太子参、白术；6、血虚者加阿胶、当归；7、中阳不足，畏寒肢冷者加干姜、吴茱萸；8、舌质红绛，苔少且干，肝肾阴亏者加生地、枸杞子、女贞子。,解读观点,1 升降散：蝉衣6、僵蚕10、姜黄6、大黄1。功擅开通内外，平调升降，燮理阴阳气血。重点在气机的升降出入。2 方中柴胡6、黄芩10。（1）柴胡助气机之升中有和，黄芩助气机之降中有解。二药合用，舒畅少阳气机，使三焦通利，表里相和，上下相协。（2）少阳为“阴阳之枢”，邪在厥阴，逆乘太阴，干犯少阳，二药合用有引邪外达，清解于内之意。3 方中药物剂量配伍，进一步昭示本方内涵：即治肝之病，燮理气机，燮理阴阳。,4 本方不足之处： 肝硬化属“积证”范畴，“壮人无积，虚人则有之”，因此，补肝气，助肝用；补肝阴（血），养肝体未见设药，尽管有柴芩，升降散等巧妇，难为无米之炊。5 ,软肝汤(姜春华),组成 生大黄69 桃仁9 土鳖39 丹参9 炮山甲9 鳖甲9 黄芪930 白术1560 党参915 主治：早期肝硬化。症瘕，积聚，胁痛，臌胀(早期肝硬化，轻度腹水）,方解：本方乃仲景金匮要略“下瘀血汤”加味而成。大黄涤瘀血，桃仁活血化瘀、凉血消肿之功；炮山甲咸能软坚，性善走窜，鳖甲味咸气寒，入肝脾血分，既能滋阴退热，又可软坚散结，两药均对肝硬化脾肿大有较好治疗效果；佐黄芪、白术、党参健脾益气之品，符合仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。且根据患者体质虚实调整剂量，此乃扶正祛邪之意。上药共具攻补兼施、活血化瘀、软肝散结之功。本方以活血化瘀，软坚散结之药为主，佐以益气健脾、扶正祛邪之品，体现了姜氏善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验。,加减：1湿热内蕴者可选加茵陈、山栀、茯苓、黄柏、龙胆草、垂盆草、平地木等；2脾虚气滞者加选加砂仁、陈皮、枳壳、藿香、苏梗等；3肝气郁滞者可选加柴胡、郁金、枳壳、青皮、木香、绿萼梅等；4肝络血瘀者可选加乳香、五灵脂、赤芍、红花、九香虫等；5肝经郁热者可选加生山栀、丹皮、连翘、龙胆草等；6肝肾阴虚者可选加生地、沙参、麦冬、石斛、女贞子、地骨皮等；7阴虚火旺者用上药再加龙胆草、白蒺藜、山栀等；8脾肾阳虚者可选加附子、桂枝、干姜、益智仁、砂仁等；,解读观点,1、软肝汤重点：在瘀血停着肝脾，兼有肝脾气虚。方中以活血化瘀，软坚散结之药为主，佐以益气健脾、扶正祛邪之品，体现了姜氏提倡的辨证辨病相结合的学术观点和善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验。2、用“下瘀血汤”，大黄荡涤逐瘀，桃仁润缓破结。是先生对肝硬化“瘀血”之干燥凝着的妙用。治肝之瘀当逐当和，当缓当守。软肝汤中将气血理论和瘀血理论融为一体，值得回味。,3、本方不足之处：（1）肝主疏泄，调畅气机，使气之升降出入有序；肝主藏血，使阴能生阳，阴能制阳，此为治肝之先。先生本方重在于瘀，瘀血岂能独生？（2）肝之瘀，瘀在络，治肝之瘀首在于和，有强化，修复之意；次在于逐，逐有强行之意，故当润缓。和莫过于调理气血，润莫过于补养肝体。终可达逐瘀不损肝络也。（3）肝主动主升，自带生发之气，是肝之常性。今肝病日久，已失其常，虽方中有黄芪之升，鳖甲之潜降，仍难归于常性，故可参阅赵绍琴之用“升降散”。（4）本方行气之品不足，临证加减有之，可作参考。,软肝煎(邓铁涛),组成： 太子参30 鳖甲30 白术15 茯苓15 楮实子15 菟丝子15 萆薢18 丹参10 甘草6 土鳖3功效：健脾护肝补肾 活血化瘀软坚主治：肝硬化。用法：土鳖虫烘干研成细末。水三碗，入鳖甲先煎半小时纳诸药煎至1碗，冲服土鳖虫末，渣再煎服。日1剂。,方解：茯苓、白术、甘草健脾益气；太子参补而不燥，气阴双补，甚为合宜； 楮实子 补肾清肝，且擅治水气蛊胀;菟丝子 补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；丹参一味，功同四物，养血活血；土鳖虫、鳖甲皆灵动之物，活血软坚化癥；萆薢则助四君以祛湿健脾。诸药合用，共奏健脾养肝补肾，活血化癥软坚之功。,加减1、酒精性肝硬化加葛花15；2、病毒性肝炎肝硬化加黄皮树叶30；3、门脉性肝硬化加炒山甲10；4、牙龈出血加紫珠草或仙鹤草30；5、阴虚无湿者去萆薢，加山药15、石斛12。,解读观点,1、本方按语：软肝煎重点调节肝脾肾功能失调所致气滞、血瘀、水停的臌胀。以方测证，应属肝硬化代偿期，重点在肝内瘀结、脾胃气虚、肾（气）虚，是三脏虚损性病理本质，功能失调势在必然。故成健脾养肝补肾，活血化癥软坚之方。2、本方选楮实子、菟丝子补益肝肾，一寒一温，一利一固，对肾和膀胱的气化功能具有调节作用。3、土鳖虫冲服，活血化癥力量更强，是一特色。,4、不足之处： 缺乏对肝之气血阴阳的燮理调节。焦老在“燮枢汤”中论述颇丰，可参考理解。,燮枢汤（焦树德）,组成： 北柴胡915 炒黄芩912 炒川楝子912 制半夏1012 草红花910 克 白蒺藜912 克 皂角刺36 克 片姜黄9 克 焦四仙各10克 刘寄奴910克（或茜草1525克） 炒莱菔子10 泽泻915 功效：调肝和中，燮理枢机，活瘀散结。,主治：凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等 。,组方医理：肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，一身上下，其气无所不乘。 清沈金鳌说：“肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼。”其性条达而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气郁而逆，气逆则三焦受病，又必侵乎及脾，然虽郁但不可用攻伐，应遵内经以辛散之、以辛补之之旨。肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵内经酸收、甘缓之旨。 综合来看，前人治疗肝胆病，常以条达疏解、散清养潜为其主要治则。,方解：柴胡、黄芩清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转、燮理、阴阳升降之枢机；半夏辛温散降中焦逆气而和胃健脾；白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气行血，二药辛温入肝，又寓有内经肝欲散，急食辛以散之之意；川楝子苦寒入肝，炒则寒性减，能清肝热行肝气而治胁痛、脘痛、腹痛；红花辛温，活血通经，并能和血调血，主气血不和，四药合而为辅药。,片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积、痞满胀痛；皂刺辛温，开结行滞，化痰消瘀，破坚除积；刘寄奴苦温兼辛，破瘀消积，行血散肿；炒莱菔子辛甘性平，理气消胀；焦四仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），共助消化而除胀满迟消，运中焦而健脾胃，共为佐药。泽泻入肝肾，能行在下之水使之随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪而助阴阳升降之机，用为使药。,本方组成特点：1.柴、芩合用，有调肝转枢之效；2.白蒺藜、红花、皂刺三药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气、通行胸胁胠肋之间行瘀散结之能，尤其是对久病者，三药合用能深达病所，斡旋枢机；3.川楝子、片姜黄、刘寄奴（或茜草）三药同用，既苦泄肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛，结合皂刺、红花、白蒺藜三药，又对消散痞块有帮助；4.半夏、焦四仙（或三仙）合用，和中运脾以健中焦，寓有“见肝之病，当先实脾”之意； 方中入血分的药物比重较大，是针对“病久入血而设，以求推陈致新，新血生则气化旺，气化旺则康复增强。,多年来，焦老在治疗西医诊断的慢性肝胆病的过程中，逐渐体会到中医治疗肝胆病，不是专从肝胆治，而是从整体观出发，根据五脏六腑相关等理论去进行辨证论治。总之，此方既着重于调转枢机，升降化育，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故命名为“燮枢汤”。,加减：中湿不化，脘闷少食，舌苔白厚（或腻）者，加苍术 69 克、草豆蔻610 克。气血阻滞，胁痛明显者，加元胡9 克、枳壳10 克、制乳没各5 克等。如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草1220 克、乌贼骨69 克、桂枝610 克。肝热扰心，心悸、失眠、多梦、健忘者，加珍珠母 30 克（先煎），远志、天竺黄各910 克、栀子仁3 克（热象轻者可改夜交藤15 20 克）。血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕（蜘蛛痣）者，加茜草 1015 克、乌贼骨69 克、丝瓜络10 克。下午低热者，加生白芍12 克、银柴胡10 克、青蒿15 克。肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者，加栀子610 克、胆草3 克。胁下痞块，肝脾肿大明显者，加炙鳖甲1530 克（先煎），生牡蛎2030 克（先煎），射干10 克，莪术、三棱各36 克，玄参1220 克等。,肝病累肾，脾湿不化而腹部 坠胀，小便短少，有轻度腹水者，加大腹皮1215 克，茯苓、冬瓜皮各3040 克，水红花子1012 克（猪苓20 克、泽兰15 克可代用），车前子1220 克（布包），泽泻可改为 30 克。每遇情志不遂即各症加重者，加香附 10 克、合欢花 6 克。肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘，上腹及胁部疼痛，舌苔不化者，加生赭石30 克（先煎）、旋覆花10 克（布包）、生大黄35 克、生甘草3 克、炒五灵脂9 克。兼有胆结石者，加金钱草30 克，郁金、炒鸡内金各10 克。,肝功能化验较长时间不正常（尤其是谷丙转氨酶高者），可同时加服五芦散（五味子 95 克、芦荟1.52.5 克，共为细末，每服3 克，一日2 次，温开水送下，或随汤药服）。大便经常干燥，肝病久久不愈，或目赤涩，或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3 克左右，装胶囊，随汤药服，此药可引药力入肝。腰部喜暖，见凉隐痛者，减黄芩为6 克，去川楝子。饮食正常者，可去莱菔子、焦四仙，只用焦神曲。口渴明显者去半夏。女子月经不潮或经水量少者，可去刘寄奴，改加茜草 15 30 克。药后胁痛反而加重者，可去皂刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。,解读观点,1、焦老“燮枢汤”重在燮理阴阳枢机，进而调肝和中，活瘀散结。2、泽泻一味，妙用无方。泽泻入肝肾，能行在下之水使之随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪而助阴阳升降之机 。柴胡助其升已而降，白蒺藜助其降已而升。,3、燮枢汤不足之处：（1）“肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼”。肝和者，本脏气血阴阳之协调，脏腑之间协调，本方重于后者，对前者有所轻忽。（2）本方原理可谓匠心，本方选药可为存疑。（3）调肝转枢可参阅印会河教授和赵绍琴教授之治,舒肝开肺汤(印会河),组成： 柴胡10 赤芍30 当归15 丹参30 牡蛎30 郁金10 桃仁10 土鳖虫10 紫菀10 桔梗10 川楝子12 功效：舒肝开肺 通利三焦 活血消胀,主治：慢性肝炎，早期肝硬化所致的肝性腹胀。 方解： 柴胡、当归疏肝养肝； 赤芍、丹参、郁金活血化瘀； 川楝子泄肝止痛，取气为血帅，气行则血行之意； 桃仁破血行瘀，以泄血结； 土鳖、牡蛎能磨化久瘀，软坚消积； 紫苑、桔梗宣肺通便，通利三焦，畅气消滞，从而 消除腹胀。,解读观点,1.肝性腹胀 是指有肝炎病史肝炎基本治愈或肝病日久出现的以腹胀为主的一种病症。特点是自觉腹部胀满、早宽暮急、外形不大按之不坚、叩之无水。属于中医“气臌”范围。常见于慢性肝炎、早期肝硬化。 2.从肺论治肝性腹胀 印老治疗肝性腹胀，擅用桔梗、紫菀。认为其能通利三焦；三焦通利，则气畅水调，腹胀自消，开从肺论治肝性腹胀之先河。验之临床，常获效验。3、印老本方开宣肺气，疏达肝气，通行胸胁胠肋之间，行瘀散结，斡旋枢机，气机调畅而腹胀自除。,荣肝汤(关幼波),党参 白术 炒苍术 木香 茵陈 当归 白芍 香附 佛手 山楂 泽兰 牡蛎 王不留行功效：健脾疏肝，活血化瘀，清热利湿主治：慢性肝炎、早期肝硬化，证属肝郁脾虚、气滞血瘀，湿热未清者。,方解：党参、白术健脾益气，培土荣木； 苍术、木香醒脾化湿； 茵陈清热解毒，利湿退黄； 香附、佛手疏肝理气； 当归、白芍养血柔肝； 山楂、泽兰、王不留行活血化瘀； 牡蛎软坚散结。 诸药合用，脾土得健，湿浊得化，热毒得清，瘀血得解，而收本固标去、正复邪除之效。,解读观点,1、从关老“荣肝汤”和方解之意，我们解读为主治为早期肝硬化之肝虚证，“健脾益气，培土荣木”，“养血柔肝”均有是意。2、关老在“八纲”辩证中，加“气血”辩证，共为“十纲”辩证，本方主要为气血不足，气滞血瘀，所选理气之香附、佛手，化瘀之山楂、泽兰、王不留行有其深思。3、关于解毒，关老仅设一味茵陈，有思考空间。,4、本方不足：（1）“虚”、“毒”、“瘀”、“郁”是慢性肝病病理演变的主题，是治疗的着眼点，因此，对四者的深入理解，至为关键，仅从健脾益气，能否“荣木”，值得推敲。（2）治疗肝硬化之瘀阻肝络，以山楂、泽兰、王不留行等化瘀轻剂，力有不迨。（3）肝用以舒展条达为健，肝性主升主动等，可参考“燮枢汤”。,温肝汤（关幼波）,组成： 黄芪30 附片10 白术10 香附10 杏仁10 橘红10 党参12 紫河车12 白芍15 当归15 茵陈15功效：温补肝肾 健脾益气 养血柔肝 主治：慢性肝炎、早期肝硬化，症见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱。,方解：附片，紫河车温补肾气；黄芪、党参、白术甘温益气、健脾燥湿；香附、茵陈清利肝胆；白芍、当归养血柔肝；杏仁、橘红开肺气，化痰水、通三焦。诸药合用，温而不燥，补而不腻，使肾气旺、脾气健、肝气舒、邪毒解，则肝炎可消、硬化可软。,解读观点,1、该方特色之一，以黄芪、附片、党参 、 紫河车、白术等温养五脏之气，尤重于肝、肾、脾 。2、以杏仁、橘红开肺气，化痰水、通三焦。与印老之紫苑、桔梗，焦老之白蒺藜有异曲同工之妙。见仁见智，各有解说。3、温补肝肾之气合开肺气，开气升之生面，清阳升则浊阴降，暗合肝之常性。,4、不足之处：（1）该方用药偏燥，有违阴中求阳之意。（2）视肝络瘀阻而不见，非肝硬化之治。（3）有关老之“见肝不治肝”的创意。,舒肝化症汤（周信有）,组成：柴胡9 茵陈20 板蓝根15 当归9 丹参20 莪术9 党参9 炒白术9 黄芪20 女贞子20 五味子15 茯苓 9克功效：舒肝解郁 活血化症 清解祛邪 培补脾肾主治：各种急慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大、肝功能异常等。,方解：本方组成采取解毒化湿、补虚、祛瘀三法合用的治疗原则，通治各种病毒性肝炎。 柴胡调达肝气； 茵陈、板蓝根、茯苓等清热利湿，抑制病毒； 当归、丹参、莪术等养血调肝，和血祛瘀； 党参、白术、黄芪、女贞子、五味子等为扶正补虚之品，参、术、芪脾益气。 上药配伍，全面兼顾，起到中药处方综合作用和整体调节作用，这是运用中药治疗病毒性肝炎的一大优势。,加减：有湿热证候或瘀胆现象的，方中茵陈可重用40一60 克，以利于清利湿热，再加赤芍、栀子，是出于祛瘀利胆的目的。虚羸不足严重的偏于阳虚酌加淫羊藿、仙茅、肉桂以温补肾阳；偏于阳虚酌加生地、枸杞等以滋补肾阴。对于肝硬化代偿失调。血脉瘀滞、阳虚不化所出现的腹水，根据“去菀陈痤”、温阳利水的治则，在重用补益脾肾和活血祛瘀之品的基础上，尚须酌加理气利水之品，如大腹皮、茯苓皮、泽泻、白茅根等，如此标本兼治，有利于腹水消除，恢复肝脏代偿功能。,解读观点,1、周老认为：该病病因为湿热夹毒；病机为正气虚损，免疫功能紊乱低下；病理特征肝失调达，气滞血瘀。即虚毒瘀三者。此为慢性肝病基本共识。2、本方不足（1）方解部分内容比较牵强；（2）加减仍落俗套，了无新意；（3）对肝之气机调畅，经脉通利，气血和调，脏腑组织活动正常的理解运用不够灵动，对肝的生理特性处理，在方剂中体现不够充分。,方药中的治肝3方,加味（丹鸡、参芪）黄精汤: 组成: 黄精30 当归12 细生地30 夜交藤30 苍白术各10青陈皮各10甘草6 柴胡10 姜黄10 郁金10 薄菏3 功能: 养肝疏肝，滋补肾阴，运脾和胃。,主治: 慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，证见胸胁满闷、胁下病痛、舌红苔干，同时兼见胃脘不适、纳少便溏等，属肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血瘀者。肝硬化腹水患者，腹水消退之后体力未复者。方解:黄精、生地、当归滋水涵木；柴胡、郁金、青陈皮、薄荷疏肝理气；苍白术、甘草、陈皮运脾和胃；姜黄理气活血；夜交藤养血安神。诸药合用共奏疏肝柔肝、滋肾运脾、和胃理血之效。,加减:大便溏薄者，酌减生地用量；血瘀明显者，可加丹参30克、鸡血藤30克，名曰丹鸡黄精汤；气虚明显者，可加党参15克、黄芪30克，名日参芪黄精汤。,解读观点,1、该方重点在于养肝疏肝，滋补肾阴，运脾和胃。该方养肝疏肝并重，养肝有三，滋水涵木；疏肝有六，量以养肝为主72g。在予运脾之苍白术、甘草、陈皮，活血通络姜黄、夜交藤共治慢性肝病。2、本方注重气血、肝脾，涉及肾、胃。治疗慢性肝炎之气阴两伤者，或可为良方。3、不足之处：以方测证，以方测病，该方治疗肝硬化、肝癌，恐难胜任。,加味一贯煎组成： 南沙参12 麦冬10 当归12 细生地20 金铃子10 夜交藤30 丹参30 鸡血藤30 柴胡10 姜黄10 郁金10 薄荷3功能：滋肾、养肝、疏肝。主治：适用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病。证见肝区疼痛，口干目涩，