晕厥的诊断与治疗

晕厥的诊断与治疗,晕厥定义晕厥机制晕厥分类晕厥诊断诊断试验晕厥治疗,流行病学,在美国每年影响超过100万人，每年新发病例超过50万，占住院患者的，急诊患者的。1030岁和70岁以上为两个发病高峰。前一高峰以血管迷走性为主，后一高峰与器质性疾病和自主神经功能相关。晕厥的病因研究显示，神经介导性晕厥占所有病例的24%，体位性低血压占11 %，心律失常占14 %，器质性心肺疾病占4 %，精神疾病诱发的类似晕厥可占12%，原因不明的晕厥占34。血管迷走性占第一位，心源性晕厥占第二位。,欧洲心脏病协会（）晕厥诊断与治疗指南2009年第二次修订详细总结和分析了目前已发表的所有有关晕厥的证据，对诊断和治疗方法进行严格的评价，包括风险效益比评估，健康状况评估。脑血管性晕厥剔除。,晕厥定义,晕厥是由于全脑组织缺血导致的短暂意识丧失（T-LOC Transient Loss of Consciousness ） ，以发病迅速、持续时间短、可完全自行完全恢复为特点。,晕厥定义,晕厥定义,晕厥是临床常见的综合征，具有致残甚至致死的危险，表现为突然发生的肌肉无力，姿势性肌张力丧失，不能直立及意识丧失。晕厥有一定的发病率，甚至在正常人也可能出现。由于发作多呈间断性，存在多种潜在病因，同时缺乏统一的诊疗标准，部分晕厥病例不易诊断且涉及多个科室。晕厥发作几乎总是直立位置，通常患者有一种难受的感觉预示即将发生昏倒。接着，头晕和地板或周围物体随着摇晃的感觉，并出现精神混乱，打呵欠，眼前暗点，视物模糊，耳鸣，伴或不伴恶心呕吐，面色苍白，大量冷汗。一些缓慢发生的病例中允许患者有时间保护不致受伤，另一些则突发无先兆,晕厥定义,癫痫患者肢体抽搐发生在意识丧失之前或同时，分强直期和阵挛期两相。抽搐持续时间长。而晕厥患者抽搐发生在意识丧失之后10分钟以上时，形式为全身痉挛，持续时间短。癫痫大发作与体位改变和情境无关，不分场合时间。而疼痛、运动、排尿、情绪刺激、特殊体位等诱发的意识丧失往往提示晕厥。伴有出汗和恶心等症状的发作性意识丧失往往提示晕厥而非癫痫。癫痫发作后常有意识模糊状态，少则几分钟，多则几小时。部分患者发作后嗜睡或精神错乱。晕厥发作后意识恢复多较快，少有精神紊乱。,晕厥定义,眩晕主要是感到自身或周围事物旋转，不出现意识丧失跌倒发作是突然发生的下肢肌张力消失以致跌倒，能即刻起立并继续行走，多见于椎基底动脉一过性缺血，不出现意识丧失。休克和晕厥都是急性循环障碍的结果，但二者发作速度、严重程度和持续长短不尽相同。休克时，虽心输出量明显降低，但四肢和内脏小血管代偿性收缩，血压相对维持，而血容量做重新再分配，急需氧和血供的心脑相对获得多些，故休克期尽管血压下降，四肢厥冷，但意识相对完好。,晕厥机制,68秒的脑血流中断或一过性收缩压降低（通常低于60mmHg）即可导致晕厥，通常这两种机制由心输出量和总血管阻力决定。一些其他原因如血液生化和成分的异常也可引起晕厥。从病理生理角度讲，晕厥时，由于血容量大幅度下降或心输出量急骤降低，使内脏和皮肤小血管收缩作用不能及时发生，导致血压下降，血容量再分配得不到保证，脑得不到最低限度供应以致发生意识障碍。,晕厥分类,神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走性晕厥如恐惧、疼痛、晕血等情景性晕厥如咳嗽、打喷嚏、排尿、饱餐等颈动脉窦性晕厥不典型情况病因不明或症状不典型,晕厥分类,直立性晕厥 原发性自主神经调节失常如多系统萎缩的Shy-Drager综合征、帕金森病合并自主神经衰竭、路易体痴呆等。继发性自主神经调节失常如糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤等。药物引起的直立性低血压如酒精、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类药物、抗抑郁药等。血容量不足如出血、腹泻、呕吐等。,晕厥分类,心源性晕厥 心律失常引起的晕厥 心动过缓、心动过速、药物导致的心动过缓和心动过速遗传性心律失常综合征（长QT综合征）器质性疾病,晕厥分类,1. 心律失常 缓慢性心律失常：心动过缓与停搏，病窦综合征，心脏传导阻滞等 快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室性心动过速等 长QT综合征 2. 器质性心脏病 急性心排出量受阻 左室流出道受阻：主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤，活瓣样血栓形成等 右室流出道受阻：肺动脉瓣狭窄，原发肺动脉高压，肺栓塞等 心肌病变和先天性心脏病：急性心肌梗死，Fallot四联症等,晕厥分类,脑源性晕厥严重脑血管闭塞疾病、主动脉弓综合征、高血压脑病、基底动脉型偏头痛、脑干肿瘤、炎症等病变。血液成分改变引发的晕厥精神疾病所致晕厥,晕厥分类,1. 神经介导性晕厥 血管迷走性晕厥 颈动脉窦过敏综合征 情境性晕厥：咳嗽性晕厥，排尿性晕厥，吞咽性晕厥 疼痛性晕厥 2. 体位性低血压 3. 脑源性晕厥 脑血管病：脑动脉弥漫性硬化，短暂性缺血发作等 脑血管痉挛 大动脉炎，锁骨下动脉盗血 延髓心血管中枢病变 偏头痛 4. 血液成分异常引起的晕厥 低血糖综合征 贫血 过度通气综合征 高原性或缺氧性晕厥 5. 精神疾病所致晕厥：癔症，焦虑性神经症等,晕厥诊断,是否完全意识丧失？是否发作较快且时间短暂？是否完全自行回复且无后遗症？是否有肌紧张消失？如1项不具备，应排除其它原因引起的意识丧失。,晕厥诊断,晕厥诊断,晕厥诊断,诊断试验,超声心动图主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤等运动试验1有异常发现，运动中多为心源性，运动后多为神经反射性。植入性循环记录仪了解自发性晕厥发作过程，需注意区别心脏本身原因所致或是神经反射机制所致，而反射性心动过缓可能是阵发性心动过缓最常见的原因。电生理检查其真实诊断仅仅涵盖一部分患者，主要确定窦房结功能，SNRT1.6或2s。有研究认为SNRT 3s诊断窦房结功能障碍的可能性更大。,诊断试验,三磷酸腺苷（ATP）试验： 静脉快速注射（2s）20mgATP或腺苷，如出现AV阻滞伴室性停博持续6s、或出现AV阻滞持续10S。提示阵发性AV可能是某些不明原因性晕厥的病因。但近期研究发现自发性晕厥者，经ATP诱发的AV阻滞与心电检测记录结果无相关性，提示ATP试验的预后价值较低。,诊断试验,直立倾斜试验：倾斜位3分钟内收缩压下降幅度20mmHg，或舒张压下降10mmHg，或收缩压 10mmHg且伴晕厥者，即为直立倾斜试验阳性。有助于诊断神经介导性晕厥。敏感性、特异性与检查方法有关。敏感性2680，特异性约90。,诊断试验,由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。通过此项检查可以判断相应的病征。倾斜角度愈大、时程愈长、激发药物剂量愈大，阳性率愈高，但同时特异性也降低。倾斜角度低于60，阳性率很低，但特异性并无增加，超过80时阳性率增加，但特异性明显降低。因此6080被普遍接受，可以兼顾较高的敏感性和特异性。阳性反应多出现在倾斜后40min以内，更长的倾斜时间增加阳性率不多，所以过长的时程是不可取的。多为70每分钟测量血压一次。,诊断试验,颈动脉窦按摩：压迫颈动脉分叉处能够产生反射性心跳减慢和血压下降。按摩颈动脉窦如果出现窦性停博3S和(或)收缩压下降50mmHg ，可诊断为颈动脉窦过敏（CSH），如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征（CSS）,颈动脉窦刺激试验 又叫Czermak-Hering试验。方法是在患者的床旁用手指施以中等压力依次对左侧和右侧颈动脉进行持续按摩。按摩点一般选在颈总动脉分叉部(相当于胸锁乳突肌上1/3)。应注意左侧颈动脉窦低于右侧。平喉结节上方作一横指与胸锁乳突肌内缘交点处为Hering第一点，压迫此点则血压下降和脉搏减慢。在颈总动脉干上取一点为Hering第二点(相当于颈动脉窦下方)，若压迫此点可使颈动脉窦部压力降低，相反的引起血压上升，脉搏加速。因此，对颈动脉窦综合征诊断试验，应选择Hering第一点。一般在按摩的24s即出现心率减慢血压下降，550s时达最低值。正常人按摩颈动脉窦时心率减慢610次。若减慢10次/min以上,即可认为颈动脉刺激试验阳性。此时应严密观察心电图及心率变化，并同时以袖带法监测病人收缩压，观察有无心动过缓和收缩压降低。每次按摩时间不超过5s，左右两侧按摩的时间间隔应大于15s，且避免同时作双侧按摩。为避免压力过大，检查者宜同时触摸同侧颈动脉的强度。必须注意，伴有颈动脉粥样硬化、颈动脉炎、颈动脉周围淋巴结肿大的老年人需慎重使用，以防止发生脑血管意外。颈动脉刺激诱发心动过缓和血压下降或出现晕厥者常可确定诊断。,诊断试验,推荐：40岁以上初始评估晕厥原因不明的患者。不推荐：既往3个月内有卒中或TIA发作和颈动脉有杂音者。,诊断试验,诊断试验,仰卧站立位试验测定：立位血压测定：应先让病人平卧至少5分钟或10分钟后测血压和脉率2次，然后安静站立1分钟后测血压和脉率，继续站立3分钟后，再测血压和脉率。低血压反应可能在站立后立即或延迟出现。为了发现延迟的低血压反应可能要延长站立时间或作直立倾斜试验。卧立位血压测定经典的定义为由卧位改为立位时如收缩压下降20mmHg，或舒张压下降10mmHg，或收缩压 10mmHg且伴晕厥者，即为直立或卧立位试验阳性。,诊断试验,大于40岁颈动脉窦按摩与体位有关或疑有反射性晕厥卧立位试验和/或直立倾斜试验与心脏有关心电图、心脏彩超等,晕厥治疗,主要目的应包括预防晕厥再发和相关的损伤，降低晕厥致死率，提高患者生活质量。大多数晕厥呈自限性，为良性过程。但在处理一名晕倒的患者时，医师应首先想到需急诊抢救的情况如脑出血、大量内出血、心肌梗死、心律失常等。发现晕厥患者后应置头低位（卧位时使头下垂，坐位时将头置于两腿之间）保证脑部血供，解松衣扣，头转向一侧避免舌阻塞气道。向面部喷少量凉水和额头上置湿凉毛巾刺激可以帮助清醒。注意保暖，不喂食物。,晕厥治疗,晕厥治疗,神经介导性晕厥物理抗压训练、健康教育、避免诱发因素为首选方案，应以预防为主。患者都应认识有可能诱发晕厥的行为如饥饿、炎热、排尿等并尽可能避免，在出现晕厥前状态时立即平躺和避免可能致伤的活动。另外，注意对可能诱发晕厥的原发病（如引起咳嗽的疾病）的治疗。血管扩张药因可增加晕厥发生率应停用。对血容量不足的患者应予补液。血管迷走性晕厥多数为良性。对于单发或无危险因素的罕发的晕厥患者可不予特殊治疗。,晕厥治疗,物理抗压法交叉腿或握力训练能显著升高先兆晕厥者的血压倾斜训练逐渐延长站立时间可减少晕厥发作米多君受体激动剂降低晕厥的发生率，对排尿有影响，老年男性慎用，偶有晕厥者不推荐长期应用。机制：因反射性晕厥的患者周围血管不能适时适度收缩。受体阻滞剂负性肌力作用降低静脉回流量突然减少时压力感受器的活性，但目前未证实，不主张用,晕厥治疗,对于较重的患者可采取扩容，轻微体育活动，倾斜训练（反复长期的倾斜训练直到患者立位反应消失）等较安全的方法。近年来国内外一些学者进行了药物和起搏器治疗血管迷走性晕厥的研究，但其有效性和可行性尚不明确。一些无对照或短期对照试验提示阻滞剂、氟氢可的松对血管迷走性晕厥有一定效果，但尚缺乏长期对照前瞻性研究的支持。起搏器尽管可能延长晕厥的先兆期但难以预防发作，故不提倡。对于颈动脉窦过敏，患者应避免穿硬领衣服，转头宜慢或在转头同时逐渐转动整个身体，若存在局部病变给予相应治疗。平时可服用阿托品或麻黄素预防发作。双腔起搏治疗也有一定效果，特别是在心动过缓的患者。对于情境性晕厥应尽可能避免特殊行为。对于排尿、排便等无法避免的行为可采用保持血容量，改变体位（由立位改为坐位或卧位），减慢体位改变速度等方法。另外，排便性晕厥患者使用大便软化药，排尿性晕厥患者睡前减少饮水特别是饮酒，吞咽性晕厥患者少食冷饮和大块食物也利于预防晕厥发作。,晕厥治疗,体位性低血压患者血容量不足时的补液停用或减量产生低血压的药物避免长久站立和长期卧床，戒酒有一定预防作用摄入足够的盐和水（摄入量23L水和10g氯化钠）使用弹力袜和弹力腹带，随身携带折叠椅，锻炼腿和腹部肌肉也有帮助。若上述方法效果不好可考虑上文提及的药物治疗。,晕厥治疗,米多君用于治疗体位性低血压仅用于在临床护理后其生活仍受到严重干扰者，包括非药物治疗（如医用辅助袜）、扩容和改变生活方式等。由于有引起卧位高血压的危险，本品仅在初次治疗后症状明显改善的患者中使用，并应经常监测卧位和立位血压变化，如卧位血压过分升高，应停止使用本品。氟氢可的松促进钠、水潴留动态血压监测、健康教育和改变生活方式,晕厥治疗,心源性晕厥心源性晕厥的治疗首先应针对病因如心肌缺血，电解质紊乱等。缓慢性心律失常多需要安装起搏器。药物可选用麻黄素、阿托品、异丙肾上腺素等提高心室率。室上性心动过速药物治疗效果不清，可选用射频消融术室性心动过速无心衰或轻度心衰患者可用III型抗心律失常药（首选胺碘酮），若心功能不佳可用埋藏式心脏自动转律除颤器（ICD）原发性长QT综合征以阻滞剂和左侧星状神经节切除术为主。若患者存在器质性心脏病应避免剧烈运动并给予必要药物。有指征者尽快手术。冠心病合并室速常引起猝死，必要时安装ICD。,晕厥治疗,脑源性晕厥由于脑血管病变、痉挛、被挤压引起一过性广泛脑供血不足，或延髓心血管中枢病变引起的晕厥称为脑源性晕厥。 弥漫性脑动脉硬化时，脑供血维持正常生理功能在低界水平。当血压突然下降或心律失常或突然体位改变而未能立刻适应时，脑供血进一步减少，引起晕厥。短暂性脑缺血发作（TIA）是因动脉粥样硬化狭窄或动脉粥样斑块的微血栓或动脉痉挛而出现的一过性脑供血不足，也可能引起晕厥，特别在累及椎基底动脉系统时。出现偏瘫、眩晕等神经系统症状。但晕厥并不常见。,原发性高血压病和继发高血压如肾性高血压、嗜铬细胞瘤等患者如短时间内血压突然升高，可发生脑血管痉挛和脑水肿，出现剧烈头痛、呕吐等颅高压症状，称高血压脑病，有时伴发晕厥。该型晕厥持续时间长，常伴神经系统体征和视乳头水肿。 脑供血血管异常也可诱发晕厥。多发性大动脉炎多发生于颈动脉、无名动脉、锁骨下动脉等大动脉。受累血管管腔狭窄甚至闭塞，出现相应症状。上肢剧烈运动时，椎动脉通过侧枝逆流至锁骨下动脉（锁骨下动脉盗血综合征），导致纵断面系统供血不足，引起晕厥。 延髓病变如肿瘤、空洞症、第四脑室囊虫、格林巴利综合征等可能影响到心血管中枢。某些抗精神病药和镇痛药对心血管中枢有直接抑制作用。这些病例常伴有体位性低血压。,晕厥治疗,神经精神疾病所致晕厥过度通气：多见于焦虑性神经症患者，以长期而不显示的焦虑为特点，常体验到一种渴求空气，想深呼吸的感觉，导致呼吸过度，CO2排出过量，血液CO2含量和酸度下降，引起周围血管扩张，回心血量减少，脑血流量降低；低碳酸血症也可导致脑血管收缩和血红蛋白对氧的亲和力增加，降低大脑供氧量，导致晕厥发作。该型晕厥好发于青年女性，前驱期