先兆流产的诊断及治疗

先兆流产的诊断与治疗,龙岩市中医院 王婉娇,先兆流产是指妇女妊娠28周以前出现以阴道少量出血，伴小腹疼痛或腰酸胀痛，无妊娠物排出等为主要临床表现的疾病。 妊娠12周以前出现的先兆流产为早期先兆流产。,1 . 概念,本病属于中医学胎漏、胎动不安、妊娠腹痛等范畴。主要病机是冲任损伤、胎元不固。常见病因为肾虚、血热、气血虚弱、血瘀等； 现代医学认为导致流产的原因较多，主要与遗传基因缺陷、环境因素、母体疾病、胎盘分泌不足、免疫因素等方面有关。自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。,2. 病因病机,（1）中医诊断： 胎漏：妊娠期间阴道少量出血，时出时止，或淋漓不断，无腰酸、腹痛、小腹下坠者。亦称“胞漏”或“漏胎”。 胎动不安：妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠者，或伴有阴道少量出血者。,3. 诊断及鉴别诊断,（2）西医诊断： 病史：有停经史和早孕反应。 症状：阴道出血，伴有小腹疼痛或腰酸胀痛。 妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与妊娠周 数相符合。 辅助检查：尿妊娠试验阳性或血HCG值升高，或B超提示宫内妊娠。,3. 诊断及鉴别诊断,（3）鉴别诊断： 胎漏、胎动不安是以胚胎存活为前提，首辨胚胎存活与否，并要与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。 此外，本病的阴道出血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，可在严格消毒下检查宫颈。,3. 诊断及鉴别诊断,早期先兆流产的辨证要点主要是抓住阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身脉证，以辨其虚、热、瘀及转归。,4 . 辨证论治,四大症状较轻而妊娠滑脉明显，检查尿妊娠试验阳性或B超示胚胎存活者，治疗以补肾安胎为大法。根据不同的证型施以补肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲。,4 . 辨证论治,当病情发展，四大症加重而滑脉不明显、早孕反应消失，应结合B超和血HCG进行分析，出现胎堕难留或胚胎停止发育时，当下胎益母。,4 . 辨证论治,（1）肾虚证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠；或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑；舌淡黯，苔白，脉沉细滑，尺脉弱。治法：补肾益气安胎方药：寿胎丸加味 菟丝子、桑寄生、阿胶、川断 杜仲、仙鹤草中成药：孕康颗粒,4 . 辨证论治,（2）脾肾两虚证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色淡；腰酸痛，食欲不振，大便溏泄，或腹胀，头晕耳鸣，神疲肢倦；舌质淡，苔薄白，脉细缓略滑。治法：固肾健脾安胎方药：寿胎丸合补中益气汤加减 菟丝子、桑寄生、阿胶、川断 党参、炒白术、淮山药、黄芪中成药：孕康颗粒,4 . 辨证论治,（3）肾虚血热证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄；舌质红，苔黄，脉滑数。治法：滋肾凉血安胎方药：寿胎丸合保阴煎加减 生地、熟地、白芍、黄芩 黄柏、续断、菟丝子、桑寄生 阿胶、旱莲草,4 . 辨证论治,（4）气血虚弱证主要证候：妊娠期阴道少量出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛、腰酸，面色晄白，心悸气短，神疲肢倦；舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。治法：益气养血安胎方药：胎元饮加减 党参、白术、熟地、归身 白芍、杜仲、陈皮、炙甘草、桑寄生中成药：孕康颗粒注射剂：黄芪注射液20-50ml静脉滴注，每日一次,4 . 辨证论治,（5）肾虚血瘀证主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血；舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。治法：益肾祛瘀安胎方药：寿胎丸合加味圣愈汤加减 黄芪、党参、当归、参三七 熟地、白芍、菟丝子、桑寄生 阿胶、杜仲、续断、砂仁,4 . 辨证论治,（1）查血-HCG及孕酮：偏低者予绒促性素2000u，每日一次，肌注；黄体酮注射液20mg，每日一次，肌注补充。 （2）若出血多者，可予止血等对症处理。,5. 西医治疗原则,（1）有效：治疗后阴道出血、小腹疼痛及腰酸胀痛等症状减轻。B超检查子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符。（2）无效：治疗后阴道出血不能停止，小腹疼痛及腰酸胀痛等症无减轻或加重，甚至流产。B超检查胚胎发育不良或停止发育。,6. 疗效评价,（1）有先兆流产症状的孕妇应卧床休息，禁止性生活；避免奔走和涉水攀高，安定情绪。（2）如出血稍多，伴轻度腹痛，在安胎前先明确胎儿是否存活，可查B超、血-HCG，确诊胎儿良好。在安胎治疗过程中随时注意孕妇全身情况、腹痛、阴道出血及早孕反应情况。,7 . 注意事项,（1）准确判断 若孕后阴道流血经治疗仍淋漓不止，色黯红者，则预示胚胎发育不良，可结合尿HCG定量分析，动态监测HCG定量，若有所下降，或HCG定量低于正常孕周水平则预示胚胎发育不良；可再行B超进一步确诊，但B超又需结合患者的月经周期、本次受孕的排卵时间作具体分析。若为后期受孕，停经周数尚须排除后期排卵天数，才能作出对胚胎孕周的评价。若患者不能提供具体排卵的情况，则须谨慎，可以定期B超观察，