尿常规和沉渣检查

第四章 排泄物、分泌物及体液的检测,第一节 尿液检测 尿液检验也称尿液分析：基本内容是尿液的物理性状检测、化学分析、尿沉渣镜检，主要用于泌尿系统疾病的筛选诊断、疗效观察；其他系统疾病的诊断、预后判断；用药监护等，具有参考价值。 尿液是血液经过肾小球 滤过、肾小管和集合管重 吸收和排泄所产生的终末 代谢产物，尿液的组成和 性状可反映机体的代谢状 况 ，并受机体各系统功能 态的影响。,一、尿液的一般检测尿液的一般检查包括： 物理学检查：尿量、气味、颜色、透明度、比重 化学检查：尿酸碱度、比重、尿蛋白、尿糖、隐血、白细胞、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等尿沉渣（显微镜）检测：尿液细胞、管型、结晶、上皮等（一）尿液的收集与保存1、清晨首次尿 用于：尿RT、化学检查（清晨首次尿 即过夜尿为好，可反映肾的浓缩功能、细胞和管型检测） 注意：新鲜尿液半小时内送检，久置尿成分降解影响尿沉渣结果。2、餐后随机尿：一般餐后2hr， 用于：病理性糖尿、蛋白尿检测较灵敏,3）24hr尿：早晨排空膀胱 并记时，以后尿液全部留下至次日同一 时间，最后一次排空膀胱留下尿液，准确收集所有尿液 并记录尿量，混匀后取50ml送检，留尿后适当加入防腐 剂。24h尿蛋白选择防腐剂参考： 37-40%甲醛溶液（0.5ml/100ml尿）：用于固定细胞管型、抑制微生物，但影响蛋白测定。 甲苯（0.5-1ml/100ml尿）：适宜化学成分的检测，防止微生物生长 盐酸（10ml/24hr尿）：用于尿17-羟皮质类固醇、尿17-酮皮质类固醇、儿茶酚胺等检测 4）清洁中段尿：用0.1新洁尔灭消毒外阴和尿道口，留中段尿于消毒容器中。用于：细菌培养注意：成年女性留尿时，应避开月经期，防止阴道分泌物混入,（二）一般性状检查：1、尿量： 正常尿量 1000-2000ml/24hr 平均1500ml 少尿：2500ml/24hr 临床意义： 1）多尿： 暂时性： 病理性： 内分泌疾病： 肾脏疾病： 精神性： 2）尿量减少：,肾前性： 肾性： 肾后性： 假性少尿： 2、尿液外观： 正常尿的颜色：多为澄清透明至淡黄色或琥珀色， 颜色常受食物、药物、尿色素（尿胆原、尿胆素、尿卟啉）的影响。 新鲜的尿液发生沉淀时要加于区别： 尿酸盐沉淀：酸性尿冷却后，可有淡红色尿酸盐结晶析出，加热 或加碱可溶解。 磷酸盐沉淀和碳酸盐沉淀：碱性尿中，可有灰白色的磷酸盐、碳 酸盐结晶析出，加酸可溶解，碳酸盐与酸可产生气泡。,（一）病理性尿液外观 1）血尿（hemaruria）：尿中含有一定量红细胞，可呈淡红色云雾状、水洗肉样（量少时）、红色血凝块（量多时）。 肉眼血尿：每升尿中含血量超过1ml，即可出现淡红色。 显微镜血尿：尿外观无明显变化，离心沉淀后镜检，平均3RBC/Hp 临床意义： 血小板减少性子癜、血友病、肾或泌尿系结石、肿瘤、外伤、重症肾小球疾病、肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、多囊肾。,Red Blood Cells , 红细胞,2）血红蛋白尿（hemoglobinuria）肌红蛋白（myoglobinuria） 可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。 隐血试验为阳性（正常尿液试验隐血为阴性） 血红蛋白尿：见于严重的血管内溶血：阵发性血红蛋白尿、 蚕豆 病、血型不合的输血反应。 肌红蛋白尿：正常人剧烈运动、挤压综合症、缺血性肌坏死。,复习题：血尿和血红蛋白尿的鉴别（颜色、化学实验、离心后的外观）,3）胆红素尿（bilirubinuria）： 尿就中含有大量结合胆红素，呈豆油样改变，振荡后出现黄色的泡沫且不易消失。 常见：阻塞性黄胆和肝细胞性黄疸。 4）脓尿（pyuria）和菌尿（bacteriuria）： 新鲜排出的尿液呈白色混浊（脓尿）或云雾状（菌尿）加热加酸不溶解，内含脓细胞、炎性渗出物或细菌。 常见：泌尿道感染：肾盂肾炎、膀胱炎,White Blood Cells 白细胞,White Blood Cells , 白细胞,White Blood Cells , 脓细胞,脓细胞,5）乳糜尿（chyluria）和脂肪尿： 乳糜尿：乳糜液逆流进尿中所致外观呈不同程度乳白色，当含有较多血液时呈乳糜血尿（henatichyluria）。 常见：肿瘤、结核、丝虫病及周围淋巴管梗阻。 脂肪尿：尿中出现脂肪小滴 常见：脂肪挤压损伤、骨折、肾病综合征 可通过乙醚等有机溶剂提取乳糜颗粒、脂肪小粒使尿液变清，可与其他混浊尿鉴别。3、气味： 来自尿中的挥发性酸和酚类，新鲜的尿特殊微弱芳香气味 氨臭味：久置尿、但尿液新鲜时可为慢性膀胱炎、慢性尿潴溜 苹果样气味：糖尿病、酮征酸中毒 蒜臭味：有机磷中毒 进食葱、韭菜、蒜和某些药物可呈相应气味。,4、酸碱反应： 正常值：新鲜尿液多呈弱酸性，尿pH约6.5（5-6），波动在4.5-8.0临床意义： 1）尿pH降低（酸度增高）见于酸中毒、 高热、痛风、糖尿病及口服氯化胺、维生素C等酸性 药物。低钾性代谢性碱中毒排酸性尿为其特征之一。 2）尿pH增高（碱性尿）见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用 利尿剂、肾小管性酸中毒等。 3）尿pH可作为用药的一个指标 溶血反应时：口服碳酸氢钠碱化尿液促进溶解和排泄Hb 尿路感染：多种抗生素需碱化尿液以加强 疗效。,5、比重（specific gravity） 尿比重指在4条件下尿液与相同溶剂纯水（作为1.000）重量之比因此是一种水中溶质重量的测定，临床上用于估计尿液的渗透压以及病人的水化状态，在儿童尤为重要，尿比重可粗略判断肾小管的浓缩稀释功能。参考值： 正常膳食的成年人 1.015-1.025 晨尿 1.020左右 儿童尿 比重略轻,临床意义 1）SG增高；大于1.025 生理性：晨尿、清蛋白尿、放射性造影剂 病理性：高热，脱水、大量出汗、周围循环衰竭等所致血容量不足的肾前性少尿 糖尿病：糖量高，SG高 2）SG降低；小于1.015 SG小于1.010 0.003：急性肾小管坏死、急性肾衰竭少尿期及多尿期、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病。 SG小于1.003：尿崩症,干化学检查,反应模块,光源,接收器,（二）化学检测 1、尿蛋白原理：尿蛋白产生的机制（1）当肾小球CAP断裂或电屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白漏出超过肾小管重吸收能力而出现终尿中。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分为： 选择性蛋白尿（selective proteinuria：以清蛋白为主。少量小分子蛋白（ 2-M）、无大分子的蛋白，半定量3+4+。 常见：典型病例肾病综合征 非选择性蛋白尿（non-selective proteinuria）：说明肾小管CAP壁有严重的损伤断裂，尿中有大分子（免疫球蛋白、补体）、中分子（清蛋白）及小分子物质（ 2-M）。半定量1+ 4+。 常见：主要是原发性肾小球疾病管、也可见继发性肾小球疾病,（2）当肾小管功能受损时，近端肾小管的重吸收障碍而出现蛋白尿 （3）血浆中小分子量蛋白质（Hb、肌红pr、免疫球蛋白清链）异常增多超过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。（4）肾髓袢升支及原曲小管起始部分泌T-H 躺蛋白增加.尿蛋白检测方法： 定性试验：磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法、 定量试验：双缩尿法、染料结合法、 尿蛋白定性及定量试验有一定关系，但定量反映24hr尿蛋白排泌量比定性更客观。参考值： 尿定性试验阴性 定量试验0-80mg/24h,蛋白尿的分类1。轻度蛋白尿：尿蛋白含量0.5g/24h,可见肾小管病变及肾小球病变非活动及泌尿感染发热性疾等。2。中度蛋白尿：尿蛋白含量0。5-4g/24h，除急慢性肾小球肾炎外，还见于高压肾动脉硬化，间质性肾炎。3。重度蛋白尿 ：尿蛋白含量4g/24h，见于肾病中和症。,临床意义： 1）生理性蛋白尿：无泌尿系统的疾病、尿内暂时性出现蛋白尿，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失。 功能性蛋白尿（functional proteinuria）： 体位性蛋白尿（postural/orthostatic proteinuria ）： 2）病理性蛋白尿（pathological proteinuria）：各种肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿，多数为肾小球疾病，次之肾小管间质或全身疾病 肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）： 肾小管性蛋白尿（tubular porteinuria）： 混合性蛋白尿（mixed proteinuria）： 溢出性蛋白尿（voerflow proteinuria）： 组织性蛋白尿（histic proteinuria）： 假性蛋白尿（false proteinuria）：,2、尿糖原理： 当血糖浓度超过肾糖阈值（一般8.88mmol/L或160mg/dl）或血糖正常但肾阈值降低，将导致尿中出现大量的葡萄糖。 定量检测：邻钾苯胺法、葡萄糖氧化法 定性检测：班氏法、试纸条法参考值：尿糖定试验阴性 定量为0.5605.0mmol/L,临床意义： 糖尿（glycosuria）：尿糖定性试验阳性 1）血糖增高性糖尿：血糖超过肾糖值为主要原因常见于内分泌疾病：又称继发性高血糖性糖尿 糖尿病：尿糖的测定是诊断、判断病情、观察疗效的指标之一 其他内分泌疾病：Cushing、嗜铬细胞瘤、甲亢、肢端肥大 其他：肝硬化、胰腺炎、胰腺癌。 2）暂时性糖尿： 生理性：进食大量碳水化合物、静脉注射G 应激性：颅外伤、脑出血。急性心梗 肾上腺素、胰高血糖素分泌过多,3）肾性糖尿：肾小管病变使肾阈值降低 常见：家族性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎、间质性肾炎 4）其他糖尿：进食过多其他糖或体内代谢失调使血中浓度增高 5）假性糖尿： 尿中有还原性物质 随尿排除的药物 采集尿液容器中残留物质：氧化性消毒剂（次氯酸、漂白粉）可出现假阳性。,4、酮体 酮体（ketone bodies）：是 羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。 三者是脂肪代谢的中间产物，在剧烈运动、饥饿、妊娠呕吐、应激状态和糖尿病等生理和病理情况下，脂肪加速动员，肝对脂肪氧化不全，使酮体升高因而血酮过多而出现尿酮，VItC、盐酸偶氮吡啶、头孢菌素可呈假阳性。 酮体的检测实际上测定丙酮和乙酰乙酸 。 常用的检测：朗格（lange）法、酮体粉法、试纸法参考值：阴性,临床意义： 1）糖尿病性酮尿：常伴有酮症酸中毒 酮尿是糖尿病昏迷的前期指标，多伴有高糖血症和糖尿 接受苯乙双胍等双胍类药物治疗者，出现酮尿，但血酮、尿糖正常 2）非糖尿病性酮尿：在婴儿或儿童可因发热、严重呕吐、腹泻、禁食、妊娠剧吐、重症子痫不能进食、消化吸收障碍，酮体阳性 饮酒过量可造成 羟丁酸升高为特征的酸中毒。,非结合性胆红素,结合性胆红素,4、尿胆红素(urine bilirubin）与尿胆原（urobilinogen）： 尿胆红素、尿胆原、尿胆素三者 共称尿三胆 由于肝和胆道内外疾病引起胆红素代谢障碍，结合性胆红素及非结合性胆红素在血中潴溜。,尿胆红素,尿液排出,尿胆原,排入肠道转化,粪胆原,粪便排出 转化,大部分,经肠道重吸收通过肝转化,小部分,从肾小球滤出肾小管排出,尿中尿胆原,接触空气,尿胆素,参考值：正常人尿胆红素定性阴性，定量 2mg/L；尿 胆原定性为阴性或弱阳性，定量10mg/L。 临床意义： （1）尿胆红素增加：见于：急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸，门脉周围炎、纤维化及药物所致的胆汁淤积，先天性高胆红素血症Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征。 （2）尿胆原增加：见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸，尿胆原减少见于阻塞性黄疸。,5、尿亚硝酸盐（NIT）试验： 用于筛选尿路感染。 正常尿液中含有亚硝酸盐：肠杆菌科细菌能将硝酸盐还原成亚硝酸盐。 尿路感染：多为大肠杆菌肠杆菌科引起 呈阳性 变形杆菌 呈弱阳类链球菌、淋球菌葡萄球菌结核分支杆菌阴性反应细菌感染少、尿量多，可使硝酸盐稀释造成假阴性高比重维生素C进食硝酸盐丰富的菠菜卷心菜出现假阳性,6、尿隐血（BLD）原理：血红蛋白接触活性法原理对少量红细胞（1-3个/HP）就可显示阳性临床意义：可作为颜色尿鉴别的依据，但维生素C超过250mg/L造成假阴性；输血反应、尿中出现强氧化剂可呈假阳性。7、尿白细胞（LEU）： 尿试条法检测白细胞：根据酯酶法的原理 高比重尿、淋巴细胞尿、高葡萄糖尿及20 以下、清蛋白、维C、头胞菌素等可造成结果偏低或假阴性。,（三）显微镜检测 尿液沉渣检测是对尿液离心沉淀物中有形成分的鉴定。 传统的尿液沉渣检测：显微镜对尿液沉渣进行定性、定量检查及有形成分的记数。 现在用尿液分析仪、尿沉渣分析仪、对有形成分检测细胞、管型和结晶等进行自动检测。,尿沉渣检测的标准方法： 取新鲜混匀的尿液10ml于离心管内，以1500rmin离心5min，弃去上清液，留取0.2ml沉渣液，混匀后用下列方法检查：玻片法：尿沉渣定量分析板法：本法是用特制的尿沉渣定量分析板尿沉渣定量分析工作站：,尿沉渣系统工作站,玻片法,移取1滴（约50ul）混匀的尿沉渣液于载玻片上，加盖玻片后，低倍镜（10 X 10）下观察 20个视野，管型以每低倍镜视野（LP）平均数报告；高倍镜（10 X 40）下鉴定管型并观察 10个视野，细胞则以每高倍视野（HP）平均数报告。有时以十、十分别表示细胞数510个HP、 1015个HP。1520个HP和大于20个HP。,尿沉渣定量分析板法：网格流动计数池,光学流动计数池每个刻度对应的容积是恒定的，每个小方格为0.01ul；,标 准 定 量,尿沉渣定量分析工作站,工作站（如 Diasys orporation）法：可对制备好的尿沉渣液自动定量取样、混匀和涂片，镜检后自动冲洗，作定量报告。必要时，可对制备的尿沉渣液进行染色，使沉渣中某些成分显色，提高镜检的灵敏度和可靠性。 尿沉渣检测可提供许多有用的信息，这是试纸条法不能取代的，主要检测细胞、管型和结晶等。,1细胞：常见的各种细胞如图个4-1 （l）红细胞红细胞淡影（blood shadow）：低渗尿中因吸水胀大，并可有血红蛋白逸出，呈大小不等的空环形。 肾小球源性血尿（glomerular hematuria）：红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压损伤，在肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，呈多形性改变。 均一性非肾小球源性血尿（nonglomerular hemauria）：若类似外周血中的红细胞，呈双凹盘形。 参考值：玻片法平均03个HP，定量检查05个ul,临床意义： 尿沉渣镜检红细胞3个HP，称为镜下血尿。多形性红细胞80 时，称肾小球源性血尿。 常见于：急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎等。 多形性红细胞 50时，称非肾小球源性血尿， 见于肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎。多囊肾、急性膀胱炎、肾结核等。,（2）白细胞和脓细胞尿中以中性粒细胞较多见，也可见到少量淋巴细胞和单核细胞。脓细胞系指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，外形多不规则，结构模糊，胞质内充满粗大颗粒，核不清楚，细胞常成堆簇集，细胞间界限不明显。,新鲜尿液中的白细胞,脓细胞,参考值 玻片法平均05个HP 定量检查010个ul临床意义 若有大量白细胞，多为泌尿系统感染如肾孟肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎。 成年女性生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混人尿内，除有成团脓细胞外，并伴有多量向平上皮细胞。,（3）上皮细胞： 尿液中上皮细胞（urobilinog6n）来自肾至尿道的整个泌尿系统，其中肾小管上皮细胞（renal tubular epithelium）亦称肾细胞，肾盂、输尿管、膀胱、尿道大部分为移行上皮细胞（transtitional epithelliun），近尿道外口段则为复层扁平上皮细胞（stratifiedl squamous epithelium）。 l）肾小管上皮细胞：来自远曲和近曲肾小管，由于受损变性，形态往往不规则，多为多边形、略大于白细胞，含有一个较大的圆形细胞核，核膜很厚，胞质中可有不规则颗粒和小空。脂肪颗粒细胞（fatty granular cell）：在某些慢性炎症时，可见肾小管上皮细胞发生脂肪变性，胞质中充满脂肪颗粒， 临床意义： 在尿中出现，常提示肾小管病变。 观察尿中肾小管上皮细胞，肾移植术后有无排斥反应亦有一定意义。,形态往往不规则，多为多边形、略大于白细胞，含有一个较大的圆形细胞核，核膜很厚，胞质中可有不规则颗粒和小空。,肾小管上皮细胞,见肾小管上皮细胞发生脂肪变性，胞质中充满脂肪颗粒，称为脂肪颗粒细胞。,2）移行上皮细胞：因部位不同其形态可有较大差别。表层移行上皮细胞：主要来自膀胱，体积约为白细胞的4-5倍，多为不规则的类回形，胞核居中，又称大圆上皮细胞。中层移行上皮细胞：主要来自肾盂，为大小不一的梨形、尾形，故又称尾形上皮细胞，核较大，呈圆形或椭圆形。底层移行上皮细胞：来自输尿管、膀胱和尿道，形态圆形，胞核较小。临床意义 正常尿中无或偶见移行上皮细胞，在输尿管、膀优、尿道有炎症时可出现。大量出现应警惕移行上皮细胞癌。,移行上皮细胞,表层移行上皮细胞：主要来自膀胱，体积约为白细胞的4-5倍，多为不规则的类回形，胞核居中，又称大圆上皮细胞。,中层移行上皮细胞：主要来自肾盂，为大小不一的梨形、尾形，故又称尾形上皮细胞，核较大，呈圆形或椭圆形,底层移行上皮细胞：来自输尿管、膀眈和尿道，形态圆形，胞核较小。,亦称闭状上皮细胞，呈大而扁平的多角形，胞核小，圆形或椭圆形，来自尿道前段。,复层扁平上皮细胞,2、管型：管型（cast）：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固 而成的圆柱形蛋白聚体。 管型的形成条件：尿中清蛋白、肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质。肾小管仍有浓缩和酸化尿液的功能前者可使形成管型的蛋白等成分浓缩，后者则促进蛋白变性聚集。仍存在可交替使用的肾单位，处于休息状态的肾单位尿液淤滞，有足够的时间形成管型。当该肾单位重新排尿时，已形成的管型便随尿排出。,透明管型,（1）透明管型（hyaline cast）：主要由T-H糖蛋白、清蛋白和氯化物构成，为无色透明、内部结构均匀的圆柱状体，两端钝圆，偶尔含有少量颗粒。由于折光性低，需在暗视野下观察正常人0一偶见HP。临床意义老年人清晨浓缩尿中也可见到。在运动、重体力劳动、麻醉、用利尿剂、发热时可出现一过性增多。 在肾病综合征。慢性肾炎、恶性高血压和心力衰竭时可见增多。,Hyaline Casts， 透明管型,有时透明营型内含有少量红细胞、白细胞和上皮细胞，又称透明细胞管型。,Hyaline Casts， 透明管型,（2）颗粒管型（granular cast）；为肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其他有形物凝聚于T-H蛋白上而成，颗粒总量超过管型的13，可分为粗颗粒管型和细颗粒管型，开始时多为粗大颗粒，在肾脏停滞时间较长后，粗颗粒碎化为细颗粒。,Granular Casts颗粒管型,粗颗粒管型：在蛋白基质内含有较多粗大而致密均颗粒。外形较宽易断裂，可吸收色素而呈黄褐色。见于慢性肾炎。肾盂肾炎或某些（药物中毒等）原因引起的肾小管损伤。,细颗粒管型，在蛋白基质内含有较多细小而稀疏颗粒，见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期,细颗粒管型,（3）细胞管型（cellular cast）：细胞含量超过管型体积的 13，称为细胞管型。按其所含细胞命名为肾小管上皮细胞管型（renal tudular epithelium cast），在各种原因所致的肾小管损伤时出现。红细胞管型（red bliid cast,erythrocylium cast）： 常与肾小管血尿同时存在。临床意义与血尿相似。白细胞管型（leucocyte cast）：常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。混合管型（waxy cast）：同时含有各种细胞和颗粒物质的管型。可见于各种肾小球疾病。,肾小管上皮细胞管型（renal tudular epithelium cast），在各种原因所致的肾小管损伤时出现。,红细胞管型（red bliid cast,erythrocylium cast） 常与肾小管血尿同时存在。临床意义与血尿相似。,白细胞管型（leucocyte cast）常见于肾盂肾炎、间质性肾炎等。,（4）蜡样管型（mp cast） 由颗粒管型、细胞管型在肾小管中长期停留变性或直接由淀粉样变性的上皮细胞溶解后形成，是质地厚、有切迹或扭曲、折光性强的浅灰或浅黄色蜡烛状。该类管型多提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。,（5）脂肪管型（fatty cast）：因管型中含有大小不一、折光性强的椭圆形脂肪小球而得名，常见于肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作及其他肾小管损伤性疾病。,（6）宽幅管型（broad cast）。有蛋白质及坏死脱落的上皮细胞碎片构成，外形宽大，不规则，易折断。常见于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良，故又称肾功能不全管型。,（7）细菌管型（bacterial cast）；含有大量的细菌、真菌的管型，见于感染性疾病。（8）结晶管型（Crystal cast）：含盐类、药物等化学物质结晶的管型。 （9）其他类似管型的物质：类圆柱体、粘液丝等。,3结晶体：尿经离心沉淀后，在显微镜下观察到形态各异的盐类结晶。结晶体（crystal）经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞应怀疑结石的可能。 （1）易在碱性尿中出现的结晶体有：磷酸钙、碳酸钙和尿酸钙晶体等。 （2）易在酸性尿中出现的结晶体有：尿酸晶体、草酸钙、胆红素、酪氨酸、亮氨酸、腕氨酸、胆固醇、磺胺结晶等。,Calcium Oxalate Monohydrate, 草酸钙结晶,Calcium Carbonate, 碳酸钙结晶,Cystine, 胱氨酸结晶,Bilirubin , 胆红素结晶,Drug Crystals, 药物结晶,二、尿液常用特殊检验 （一）尿红细胞形态检查 原理 肾小球源性血尿：由于红细胞通过有病理改变的肾小球麾膜时，受到挤压损伤，走后在漫长的各段肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，使红细胞出现三种类型形态学改变：大小变化；形态异常；血红蛋白含量变化，,红细胞出现形态学改变,出现大小形态各异的影细胞和棘细胞。多形型变化的红细胞 常超过50；,非肾小球源性血尿：主要指肾小球以下部位和泌尿通路上的出血，多因有关毛细血管破裂出血，不存在通过肾小球基膜裂孔，红细胞未受到上述过程的影响，因此形态可完全正常，呈均一型。参考值 正常人尿红细胞计数1000ml 肾小球源源性血尿多形性红细胞大于计数的80，血尿红细胞平均 体积为58.3 1635fL（10-15L），非肾小球源性血尿为112.5 4.45fL。临床意义 肾小球性血尿呈多形型改变（80%）。见于各类肾小球疾病，应进一步确诊疾病性质，需作肾活检进行病理分型诊断； 非肾小球性血尿呈均一型。见于尿路系统炎症、结石、肿瘤、畸形、血液病等，需进一步确诊。,（二）尿蛋白电泳原理：在聚丙烯酸胺凝胶柱中各种蛋白质组份都向正极移动，按其分子量大小顺序彼此分离，分子量越大，泳动慢，反之越快。尿蛋白定性试验阳性的尿液进行SDS盘阳电泳，并与已知分子量的标准蛋白质一起电泳。通过对照比较，可以判断蛋白尿组份的性质与分子且范围。可以进行蛋白尿选择性和非选择性分析。临床意义： 以肾小管损害为主的疾病：如急性肾孟肾炎、肾小管性酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属及药物引起肾损害等。 常出现小分子量蛋白，主要电泳区带在清蛋白及清蛋白以下 以肾小球损害为主的疾病：如各类原发性、继发性肾小球肾炎、肾病综合征等。 常出现中及大分子量蛋白，主要电泳区带在清蛋白附近及以上。 整个肾单位受损，如慢性肾炎晚期、严重间质性肾炎累及肾小球，以及各种病因引起的慢性肾衰竭等。 常出现混合性蛋白尿，电泳区带以清蛋白带为主。,（三）尿微量清蛋白原理 微量清蛋白尿：在无尿路感染和心衰竭的情况下，尿中有少量清蛋白的存在、浓度在20-200ug/min的亚临床范围，但用常规蛋白半定量方法不易检测，需用放免法或酶 联免疫吸附法、免疫比浊法检测。参考值：正常人尿清蛋白排出率为530mg24h， 超过30mg/24hr称微量清蛋白尿。临床意义： 在糖尿病，用放免法测定的微量清蛋白排出率持续大于20-200ug/min 为早期糖尿病肾病的诊断指标； 尿微量清蛋白也可见于大多数肾小球疾病、狼疮性肾炎、小管间质疾病等；高血压、肥胖、高脂血 症、吸烟、剧烈运动与饮酒也可致微量清蛋白尿。,预示某些药物对肾小管的中毒损害，如氨基糖着类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液2- M明显增高时，应及时停药；鉴别上或下尿路感染，： 在急、慢性肾盂肾炎时尿可2- M增高， 单纯性膀肌炎时尿2- M 不高；协助诊断恶性疾病，癌细胞、肉瘤细胞可产生2- M ，故恶性肿瘤时血液及尿液中2- M含量常增高。，（六）尿1-球蛋自（1 M）参考值： 尿液中浓度为015mgL临床意义：尿1 M 是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标，尿1 M 可用来替代2 -M作为肾小管功能不全的指标。,（七）尿纤维蛋白降解产物（FDP）原理纤维蛋白原或纤维蛋白在纤维蛋白溶酶的作用下产生纤维蛋白降解产物。 参考值： 正常时尿液内无FDP。临床意义 原发性肾小球疾病时尿内FDP出现并有进行性升高，说明肾脏病变在进行性发展，提示肾小球内有局部凝血、微血栓形成和纤溶变化，可能发生在新月体肾炎，有抗凝治疗指征； 弥散性血管内凝血及原发性纤溶性疾病时尿液内FDP为阳 肾肿瘤时尿液中FDP亦可出现阳性。,（八）尿酶 1、尿溶菌酶（urine lysozyme）原理：溶菌酶来自单核细胞、中性粒细胞，是一种能溶解某些细菌的酶类，可从肾小球Z底膜滤出。90以上可被肾小管重吸收，所以尿液中很少或无溶菌酶。可用光电比浊法测其浊度变化，或用平皿法测定其溶菌目的大小。临床意义 肾小管疾病如炎症、中毒时，因肾小管损害重吸收减少，尿溶菌酶升高 判断预后：急性肾小管坏死时，尿溶菌酶升高，若逐渐升高并持续不下降，小管功能恢复差。慢性肾炎、慢性肾衰竭时，尿溶菌酶也升高 急性单核细胞白血病时，血清溶菌酶含量增加，超过肾小管重吸收的能力，尿内溶菌酶可升高,2尿淀粉酶（urine amylase） 淀粉酶主要来源于胰腺和腮腺，为一种水解酶，能水解淀粉。人血清淀粉酶易通过肾小球滤膜而出现于尿中。原理 胰腺分泌液中的胰淀粉酶不需要激活就具有活性，如胰腺有炎性病变或胰浪排出受阻时，胰腺的淀粉酶可从胰管管壁及胰泡逸出，吸收人血而随尿排出，故血和尿内淀粉酶含量均增高。参考值：Somogy Z法：尿淀粉酶1000UL,临床意义：急性胰腺炎尿液淀粉酶活性一般于发病1224小时开始增高，因肾对淀粉酶的清除率增强，尿淀粉酶活性可高于血清一倍以上，多持续3-10天后恢复正常； 慢性胰腺炎时，血清和尿淀粉酶活性一般不增高，如急性发作时，可有中等程度的增高；任何原因所致的胰腺管阻塞、如胰腺癌、胰腺损伤、急性胆囊炎等，因腹液排出受阻而反溢人血，均可使血和尿淀粉酶活性增高。（血和尿中淀粉酶活性并不一定呈平行关系。在急性胰腺炎时，血液淀粉酶的上升为一过性，相对的尿液淀粉酶出现高值且持续时 ）,（九）尿蛋自其他成分的检验 1、尿Tamm-Horsfall蛋白（THP） 【原理】TH蛋白由肾髓拌升支及远端肾小管的上皮细胞内高尔基复合体产生，是一种肾特异性蛋白质，可作为这一段肾小管的抗体标志。THP多聚体是肾结石基质的重要前体物质。当机体炎症。自身免疫性疾病、尿路梗阻性疾病等引起肾脏损伤时，可沉着于肾间质并刺激机体产生相应的自身抗体。可用EllSA法检测。参考值：正常人24小时尿排量为 29.8-43.9mg,临床意义：尿中THP含量增高见于：长期尿路梗阻、逆流、间质性肾炎、 肾病综合征、锡中毒肾病等。 尿THP蛋白暂时性升高见于：肾移植排斥反应和肾毒