急性脑血管病缺血修改版

广西中医学院瑞康医院神经内科 张永全 副教授,急性脑血管,神经病学,广西中医学院瑞康医院神经内科,【概述】脑血管疾病（cerbral vascular disease) 是各种病因 使脑血管发生病变引起 脑部疾病的总称。常见原因 动脉粥样硬化 高血压伴发的动脉病变 心脏病、血液病、脑动脉瘤、 动静脉畸形、肿瘤、 外伤及各种脑动脉炎等。,广西中医学院瑞康医院神经内科,分类,（本章节主要介绍急性脑血管病）,急性脑血管病 （脑血管意外卒中中风 ）,出血性,缺血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑梗塞,短暂性脑缺血发作 ( TIA ),血栓性脑梗塞,脑栓塞,慢性脑血管病 脑动脉硬化症、血管性痴呆等,广西中医学院瑞康医院神经内科,流行病学调查 新发病例 ： 130150万/年 死于中风者近： 100万/年 患病人数约 ： 500600万/年 幸存者约 ： 3/4不同程度丧失劳动能力 重度致残者 ： 占40%以上,广西中医学院瑞康医院神经内科,有关神经解剖,广西中医学院瑞康医院神经内科,脑部血液供应 颈内动脉 椎动脉 颈内动脉依次眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。供应眼、大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶及基底节等的血液； 椎动脉(由两侧锁骨下动脉)经枕大孔入颅，在脑桥下缘联合基底动脉，上行左右大脑后动脉。供应大脑半球的后2/5部分，即枕叶及颞叶的基底面、枕叶的内侧及丘脑等的血液，同时还由椎-基底动脉的分支供应小脑及脑干血液。,广西中医学院瑞康医院神经内科,广西中医学院瑞康医院神经内科,（一）血管壁病变：,动脉硬化、动脉炎、先天异常 、 血管损伤 、肿瘤等。,（二）心脏及血液动力学改变：,高血压、低血压、 心房纤颤、传导阻滞等。,（三）血液成分改变及血液流变学异常 ：,血液粘稠度增高：如高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等。高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等。,【病因】（1）,广西中医学院瑞康医院神经内科,凝血机制异常： 如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗 凝剂、弥散 性血 管内凝血等。 妊娠、产后、手术后、恶性 肿瘤及服用 避孕药。（四）其他 血管外因素的影响：大血管附近病 变如颈椎病、肿瘤等压迫。 颅外形成的各种栓子（如脂肪栓、 空气栓子等）。,【病因】-（2）,广西中医学院瑞康医院神经内科,中医观点 急性脑血管病中风病范畴。 中风病分为：中脏腑（有意识障碍） 中经络（无意识障碍） 急性期 以内风、痰浊、瘀血、邪热为主， 呈标实证；治疗以祛邪为主。 恢复期及后遗症期 以气阴不足、肝肾亏虚为主, 多呈本虚标实之证。治疗以扶正固本为主。 因痰瘀互阻为中风病的主要病机， 故活血化瘀、祛痰通络贯穿其治疗的始终。,广西中医学院瑞康医院神经内科,危险因素 无法干预年龄、家族史（基因遗传）等。 可干预 高血压、糖尿病、心脏病、饮食习惯、 吸烟、酗酒、肥胖等。 应积极进行干预，以减少脑卒中的发生。,angerous,广西中医学院瑞康医院神经内科,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack)【概述】 短暂性脑缺血发作( 简称 TIA ），是指各种原因导致脑供血不足， 产生明确的脑缺血症状及体征，在 24小时内完全恢复（通常在5分钟内达高峰，持续520分钟），但可反复发作。 TIA小卒中小中风 （警报！）,广西中医学院瑞康医院神经内科,TIA转归 1/3 在15年内发展脑梗塞 1/3 反复发作持续多年 1/3 自行停止（缓解）,广西中医学院瑞康医院神经内科,【病因】 脑动脉粥样硬化微栓塞学说：颅外动脉粥样硬化斑块脱落 微栓子 随血液进入脑内小动脉形成微栓塞 局部缺 血症状。（该 栓子女；多在清晨时发病，历时短暂（秒24小时）；反复发作，症状刻板性再现。颈内动脉系统TIA 单眼失明为特征（同侧） 瘫痪（单瘫/轻偏瘫） 感觉障碍（单肢/偏身麻） 失语（右侧偏瘫时）椎基底动脉系统TIA 晕厥（猝倒/倾倒）发作 阵发性眩晕，吞咽、构音障碍 复视、偏盲 交叉瘫,广西中医学院瑞康医院神经内科,【中医辩证要点】 TIA的发生主要是 本虚标实 标 风、火、痰、瘀， 本 气血亏虚，肝肾阴虚， 特别是肾阴虚， 使肝失所养，肝阳上亢，血随气 逆，发为本病。【实验室和其它检查】1 心脏及颈椎线检查 2 血糖、血脂、血液流变学等3 经颅多普勒超声血流测定、头颅检查等,广西中医学院瑞康医院神经内科,【诊断与鉴别诊断】一、诊断 （ 根据病史， 为预防脑梗塞而寻求病因） 高血压病、动脉粥样硬化、高血脂症、心脏病等； 注意两侧颈动脉搏动（杂音）情况。 血液流变学的异常； 可 头颅检查排除少量脑出血。二、鉴别诊断1、局限性癫痫 肢体抽搐或发麻，持续时间短暂，脑电图多有异常。美尼尔病（Meniere disease） 发作性眩晕、恶心、呕吐，发作时间较长，常超过24小时，伴有耳鸣等。其它脑血管病鉴别。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【治疗】 、病因治疗 调整血压，治疗心律失常或心肌病变，纠正血液成分异常等。 二、 药物治疗 1、 脑血管扩张剂及扩容剂 低分子右旋糖酐等。 2、抗血小板聚集剂 肠溶 阿司匹林， 还可与潘生丁 联合应用（称“阿潘”疗法）。 3、抗凝治疗 4、钙拮抗剂 尼莫地平（nimodipine）；尼卡地平 （nicadipine）；西比灵等。,广西中医学院瑞康医院神经内科,三、中医药治疗 （一） 治疗原则 发作期：标实症状突出，治疗当以祛邪为主。常用平肝熄风、清化痰热、化痰通肺、活血通络、醒神开窍等治疗方法。 间歇期：多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪。常用育阴熄风、益气活血等方法。 （二） 分证论治1肝肾阴虚、浮阳上越 。 治法：滋补肝肾、平肝潜阳。 2痰浊中阻、上扰清宫。 治法：运脾化湿、利痰止吐。3气虚血瘀、脑络痰阻。 治法：补气活血通络。,广西中医学院瑞康医院神经内科,（三）中成药1天麻丸 适用于肝肾阴虚，浮阳上越。每次口 服1丸，每日3次。2活血通脉胶囊 适用于血瘀阻络证。每次23 粒，每日3次。3川芎注射液 适用于气虚血瘀，脑络痰阻。 每次4080ml加 5葡萄糖液500ml静脉滴注。 选用活血化瘀，通经活络的治则时，也可用丹参、红花等 药物静脉滴注。,广西中医学院瑞康医院神经内科,四、外科治疗 TIA是由颈部大动脉病变（如 动脉硬化斑块致动 脉明显狭窄或闭塞）所引起时，对高度颈动脉狭窄者（狭窄在7090）可考虑颈动脉内膜剥离修补术、颅外颅内血管吻合术等。由于这些方面的手术指征及效果并未肯定，故须根据病人具体情况，慎重考虑，不可轻易施行。,广西中医学院瑞康医院神经内科,脑 血 栓 形 成 ( cerebral thrombosis)【概述】 系指因脑动脉血管壁本身病变 使动脉管腔狭窄或闭塞引起该血管相应供血区的脑组织软化和坏死。 占中风 的75% 。 【常见病因 】 1 脑动脉粥样硬化 2 各种动脉炎 3 血液成份或血流异常,广西中医学院瑞康医院神经内科,【中医病因病机】 中年以上，元气先以亏虚，气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血液，则血液凝滞，留而为瘀； 元气之亏非止一日，瘀血之积亦非一日，故当患者休息、安静、疲劳或睡眠之时因气血运行缓慢而发病。 也有肝肾阴亏，肝阳上亢，化痰生风，肝风引动宿瘀； 平素体胖痰多，肝风内动，引动痰浊或痰瘀互结，阻于血管，导致气血不流通而发病。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【临床特点】定性 1、 多见60岁以上，有脑动脉硬化或TIA发作史。 2、 多在安静中起病，逐渐进展。 12天症状、 体征达高峰。 3 、 意识多清醒，一般无二便失禁及头痛、呕 吐现象。 4、 脑膜刺激征（一）。 5、 CSF多正常。 6 、 头颅CT 48小时出现低密度灶。定位 ： 似 TIA，症状持续24小时。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【临床类型】1、完全型 2周症状仍进展。 与脑灌注减少， 侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐 渐扩展有关。4、可逆性脑缺血发作 (R I N D） 出现的神经症状 一般在2472小时恢复，最长可持续3 周， 不留后遗症。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【不同动脉闭塞临床表现】 1、颈内动脉 临床表现复杂多样 常见症状 对侧偏瘫、偏身感觉障碍、 主侧半球病 变时可有失语； 若影响眼动脉可有特征性病变 同侧一过性视力 障碍、 及 霍纳（Horner）综合征。,广西中医学院瑞康医院神经内科,2、大脑中动脉 （1）主干闭塞： 三偏征 即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 主侧半球主干闭塞可有失语、失写、失读； 严重者可引起颅内压增高、昏迷，甚至死亡。 （2）深穿支闭塞： 仅对侧偏瘫 ， 可有失语。 （3）皮质支闭塞： 以面部及上肢为重，可有失语。,广西中医学院瑞康医院神经内科,3、大脑前动脉 对侧下肢运动及感觉障碍 （额 叶内侧缺血） 排尿不易控制 （旁中央小叶受累） 对侧中枢性面瘫及上肢轻瘫 （深穿支闭塞） 淡漠、欣快及双侧脑性瘫痪 （双大脑前动脉 ）,广西中医学院瑞康医院神经内科,4、 大脑后动脉 供应大脑半球后部、丘脑、上脑干。 对侧同向偏盲及一过性视力障碍：如黑朦等。 丘脑综合征：为对侧偏身感觉障碍（感觉异常、 感觉过度、自发性疼痛）。 锥体外系症状：手足徐动、震颤、舞蹈等。 动眼神经麻痹 小脑性共济失调,广西中医学院瑞康医院神经内科,5、椎-基底动脉 常见 眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、 共济失调、交叉瘫等。 四肢瘫痪、球麻痹、意识障碍、迅速死亡。 （基底动脉主干闭 塞） 闭锁综合征 神志清楚，但四肢瘫痪、双侧面 瘫、 不能言语、不能进食、不能做 各种动作，缄默无声， 只能以眼球 上下运动来表达自己的意愿。,广西中医学院瑞康医院神经内科,诺瓦蒂埃先生虽然象一具僵尸一样一点儿动弹不得，但却用一种机警聪慧的表情望着这两个刚来的人，从他们这种周到的礼节上，他立刻看出他们是为着一件意想不到的要紧事而来的。他现在只剩下了视觉和听觉，在他这个看来只配到坟墓里去的可怜的躯壳里，只有这两样器官给他添上了一点生气，象是一炉死灰里的两处尚存的孤独的火光；可是，那怕只用这两种器官中的一个，他就可以表现出他脑子里仍旧还在活动的思想和感觉，他可以用眼光来传达他的内心活动，他的目光象是一个在荒漠里夜行的旅客所看到的远处的灯光，从这远处的灯光上，他可以知道在那一片黑暗和静寂中还有另外一个人醒着。.睫毛又密且黑，睫毛底下的那一双眼睛，汇集着所有的活力、语言和智慧；这并不是什么稀奇事，在一个只用一种器官来代替其他各种器官的人，以前分散在全身的精力就凝聚到了一个地方。当然喽，他的臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感激之情总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。 摘自基督山伯爵58章,广西中医学院瑞康医院神经内科,6、小脑下后动脉 又称 延髓背外侧综合征 （或Wallenberg综合征）。 突然眩晕、呕吐、眼震、吞咽困难、病灶侧软腭 及声带麻痹（吞咽、迷走神经） 共济失调（前庭小脑纤维受损） 面部痛温觉障碍（三叉神经脊髓束核） Horner综合征（交感神经下行纤维） 对侧半身痛温觉障碍（脊髓丘脑束）,广西中医学院瑞康医院神经内科,【中医辨证要点】 脑血栓形成属中医中风范围，多起病急而渐进性加重，多数为中经络。 急性期以内风、痰浊、瘀血、邪热为主要致病因素，多以邪实证候为主，常表现为肝阳上亢、痰瘀阻络、痰热腑实等证，若邪热亢盛，或痰浊、瘀血日久化热，则病势加重而呈窍闭神昏之重症。 恢复期及后遗症则以气阴不足、肝肾亏虚为主，多属本虚标实之证。 临床应抓住主症，辨明病性、病位，分清轻重缓急，以 指导辨证论治。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【实验室和其它检查】1、三大常规 + 血流变学、血糖、血脂2、脑脊液（CSF） 多数正常 或脑压增高3、脑电图 （EEG） 可两侧不对称，病灶侧出现慢波4、头部CT 2448小时后可见低密度病灶区 （但对脑干病变显示不佳）5、核磁共振成像（MRI） 对脑干和小脑的病灶显示好 6、经颅多普勒超声 （TCD） 可显示脑动脉狭窄或闭塞 7、心电图 （EEG） 可发现心肌缺血或节律紊乱等,广西中医学院瑞康医院神经内科,脑梗塞,（左额顶叶）,广西中医学院瑞康医院神经内科,【诊断 】 1、 发病年龄常较高； 2、 多有脑动脉硬化、高血压、糖尿病等； 3、 发病前可有TIA； 4、 安静、休息时起病者多，常在晨间睡醒后发现症状； 5、 症状逐渐加重（几小时或更长时间内）； 6、 多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶 体征明显； 7、 脑脊液多正常，头颅CT检查早期多正常，2448小 时 后出现低密度灶。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【鉴别诊断 】 1、脑出血： 发病更急，常有头痛、呕吐等颅内压增 高症状，不同程度的意识障碍，血压增高明 显。 鉴别困难时有赖头颅CT。 2、脑栓塞： 起病更急骤， 常伴风心房颤、细菌性心 内膜炎、心肌梗塞或其他原因容易产生栓子来 源的疾病。 3、颅内占位性病变：少数的脑肿瘤、 慢性硬膜下血肿 或脓肿的病人，可以突然起病，表现为局灶性 神经功能缺失，易与脑血栓混淆，必要时可做 腰穿，CT等检查鉴别。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【中医辨证分型 】 脑血栓形成相当于中医缺血性中风范畴， 一般按有无意识障碍分为中脏腑、中经络。临床按以下症型进行证候分类。 中经络 1、肝阳暴亢 证候：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。 2、风痰阻络 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。,广西中医学院瑞康医院神经内科,3、痰热腑实 证候：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 4、气虚血瘀 证候：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或细缓。5、阴虚风动 证候：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦 或数。,广西中医学院瑞康医院神经内科,6、风火蔽窍： 证候： 突然昏倒，不省人事，面红目赤，肢体强直，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 7、痰火闭窍： 证候：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 8、痰湿蒙窍： 证候：突然神昏迷睡，半身不遂，面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 9、元气衰败： 证候：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肢凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。,中脏腑,广西中医学院瑞康医院神经内科,【治疗】 治疗原则 尽快改善脑血流，增加血、氧的供应，消 除脑水肿，防止血栓继续扩延，减轻脑损伤， 早期进行功能锻炼，降低致残率并预防复发。一、急性期治疗 1、 卧床休息，注意观察生命征 变化、保持呼吸道通畅，可吸氧（鼻饲）；维 持水电解质平衡及心肾功能；加强护理，预防并发症。 2、 调整血压（ 不宜过低， 维持 应有的稍高水平，舒张压可达100mmHg）。一般不应使用降压药，若血压过低则应考虑给予适当的升压。 3、防治脑水肿 20%甘露醇 、10%复方甘油 、地塞米松、人血白蛋白、速尿等。,广西中医学院瑞康医院神经内科,4、溶栓治疗 发病6小时 、进展型卒中、证实无出血、出凝血时间及凝血酶原时间正常时： 尿激酶、东菱精纯克栓酶、降纤酶等 。 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)、乙酰化纤溶酶激活剂复合物（APSAC）等对早期脑血栓治疗有一定的应用前景。 5、抗凝治疗 （ 慎用！） 适用于进展卒中，常用肝素及藻酸双酯钠。但易引起出血，应严格掌握适应症、禁忌症。 6、血液稀释疗法 降血粘，改善血流。低分子右旋糖酐、丹参/红花/葛根素注射液等。,广西中医学院瑞康医院神经内科,7、血管扩张剂 是否应用一直有争议 8、抗血小板聚集剂 阿司匹林（肠溶片）、潘生丁。 9、脑代谢活化剂 三磷酸腺苷（ATP）、胞二磷胆碱、脑活素、活脑灵、大脑组织液、神经生长因子等。 10、钙拮抗剂 选择性作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外细胞内，有防止脑动脉痉挛 、扩张血管、维持红细胞变形能力等作用。常用尼莫地平2040mg，每日三次；西比灵5mg，每晚一次。 11、清除自由基 甘露醇、维生素E、维生素C等。,广西中医学院瑞康医院神经内科,12、中医辨证治疗 以活血化瘀、通经活络为治则 （1） 肝阳暴亢 治法：滋阴潜阳，熄风通络。 方药：镇肝熄风汤加减。 （2） 风痰阻络 治法：健脾化痰，熄风通络。 方药：温胆汤加减。 （3） 痰热腑实 治法：化痰熄风，通腑泻热。 方药：芩连温胆汤合三化汤加减。 （4） 气虚血瘀 治法：益气活血，通窍熄风。 方药：补阳还五汤加减。 （ 5） 阴虚风动 治法：育阴熄风。 方药：地黄饮子加减。,广西中医学院瑞康医院神经内科,（6）风火蔽窍 治法：清热熄风，开窍醒脑。 方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹 或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继用羚羊角汤加减。 （7）痰火闭窍 治法：清热化痰，醒脑开窍。 方药：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹 或安宫牛黄丸或牛黄清心丸，继用芩连温胆汤加减。（8） 痰湿蒙窍 治法：辛温开窍，除痰熄风。 方药：首先灌服（或鼻饲）苏合香丸， 继用涤痰汤加减。 （9） 元气衰败 治法：益气固脱，回阳救逆。 方药：参附针 或参附汤加减。,广西中医学院瑞康医院神经内科,13、中成药 血栓通注射液、复方丹参注射液、 醒脑静注射液等。 14、康复治疗 目前提倡早期康复介入，促进患肢 功能恢复。 15、其它治疗 可采用针灸、推拿、烫疗等以促进 康复。二、恢复期治疗 3周1年 以康复锻炼为主，配合针灸、理疗等。 脑复康、都可喜、喜得镇、华佗再造丸等。关于手术治疗 大面积脑梗脑压高时，可手术减压、去除坏死组织。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【预后及预防】一、预后 急性期 病死率约5%15%（1/3因脑病、2/3因 并发症而死亡）。 存活者 残废率较高，30%可部分或完全恢复。二、预防 针对 危险因素 ： 动脉硬化、高血压、糖尿病、 高血脂症以及TIA等 。 用降压药时 ：注意防止血压降得过快 、过低。 平时注意调节情志，忌五志过极。 饮食：清淡为主，忌过度肥甘厚腻、辛辣煎炒之食。,广西中医学院瑞康医院神经内科,脑栓塞【概述】 指脑动脉被外来性（由身体各部位）栓子所堵塞，产生相应部位的脑组织软化坏死。 多见颈内动脉大脑中动脉。 占脑卒中的15%20% 。【病因】1、心源性： 6080% 风心、房颤 2、非心源性 ： 脓栓、脂肪栓、气栓、癌栓、 虫卵栓及 异物栓等。3、来源不明 少数经检查未能发现栓子的来源。,广西中医学院瑞康医院神经内科,【发病机理】 栓子脑动脉血管阻塞 脑组织缺血、坏死相应的症状和体征，如偏瘫、偏麻、偏盲等。 【病理】 栓塞脑梗死 红色充血性梗死（栓子一时堵塞稍大动脉血管 破坏栓子流远原先栓塞处血管 壁受损，在血流恢复时发生渗漏性 出血） 白色缺血性梗死 混合性梗死,广西中医学院瑞康医院神经内科,【临床特点 】 1、多有心脏病史，查体可有心脏病证据； 若气体栓等 则有明确的病史。 2、多在活动中突然起病