泌尿外科学系统总论

泌尿系统总论,泌尿系由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经组成，对维持机体内环境起重要作用,肾的解剖、生理概要一、肾的解剖、 肾位于腹膜后脊柱两侧，左右各一，形似长豆，大小约为10-125-63-4，重约150g左右，左肾约大于右肾。肾的冠状切面分为肾盂和肾实质，肾实质又分为肾皮质与髓质，皮质位于肾实质表面，厚约1cm,肾小体主要位于肾皮质，髓质位于肾实质内层，厚约2cm,肾小管主要位于髓质。肾髓质由10-15个肾锥体组成，肾锥体尖端为肾乳头，肾乳头伸入肾小盏，每一肾小盏包饶2-3个肾乳头，相邻的肾小盏注一个肾大盏，肾大盏汇合成肾盂，离开肾门延为 输尿管。,肾由肾单位、肾小球旁器，以及肾间质、血管、神经等组成。 每个肾脏约有100万个肾单位，由肾小体和肾小管组成。 （一）肾小体：包括肾小球和肾小囊 1 、肾小球：是血液滤过器，成球形，包括入球小动脉和出球小动脉组成的血管极、毛细血管袢、系膜组织。毛细血管袢是由入球小动脉 分出的5-8个分支组成毛细血管网，汇合后形成出球小动脉。 肾小球毛细血管壁分三层: 内皮细胞、 GBM、上皮细胞 系膜组织：支撑、收缩、吞噬等,2、肾小囊：为包绕毛细血管球的腔隙。囊壁分为两层。 脏层上皮细胞 壁层上皮细胞,（二）肾小管：由近端肾小管、髓袢、远端肾小管组成。 近端肾小管由肾小囊延伸，走行于肾皮质，下行至肾髓质，管径变细称细段。 髓袢： 髓袢转折入皮质管径变粗形成远端小管，延伸成集合管再伸入髓质，末端开口于肾乳头。 肾间质：是充填于肾单位各部分和血管之间的结缔组织，包括多种细胞成份。,肾小球旁器,位于肾入球小A和出球小A间三角区内，由球旁细胞、致密斑、球外系膜细胞组成。 球旁细胞主要为牵张感受器，当肾A压力下降时分泌肾素； 致密斑是一种钠感受器，当肾小管内钠的浓度减少时兴奋，促使球旁细胞分泌肾素。 肾素能使血管紧张素原-血管紧张素1-血管紧张素2，使小A收缩，血压上升；刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。,二、肾的血供： 肾A发自腹主A，肾血流量占心搏量的25%，为全身血流量最多的器官。90%的血液供应肾皮质。肾单位血循环开始于入球小A，形成毛细血管球后，汇入出球小A,出球小A发出分支形成肾小管周围毛细血管网。,三、生理功能： （1）生成尿液： （2）排泄代谢废物、毒物、药物和过剩的盐类 （3）维持水电酸硷平衡（4）重吸收有用物质，如糖、蛋白质及氨基酸（5）内分泌功能 肾素、血管紧张、醛固酮 激肽释放酶、激肽、前列腺素 促红细胞生成素 1-羟化酶 肾对许多肽类激素具有灭活作用，如胃泌素、胰岛素、甲状旁腺素。、 l,尿的生成 1、 肾小球的滤过作用：肾具有极大的血流量，每分钟约有1200l的血流经肾。从肾小球滤出的滤液120ml/min。原尿的成分，除大分子胶体物质如蛋白质等不能滤出外，其他成分与当时的血浆成分相同。,影响肾小球滤过的因素主要为滤过膜的面积及通透性、有效滤过压。 有效滤过压=肾小球毛细血管内压-（血浆胶体渗透压+肾小球囊内压）,1.肾小球滤过功能（glomerular filtration function）,2、 肾小管的重吸收 ： 原尿中的水分99%由肾小管重吸收； 原尿中的糖、氨基酸、维生素、微量蛋白等在近曲小管重吸收； 原尿中的钾和70-80%钠由近曲小管、髓袢重吸收； 其他的电解质氯、钙、镁、碳酸氢盐、无机磷等也大部份在肾小管重吸收；,原尿和最后排除体外的尿液不仅在量上有差别（一般尿量仅为原尿的1/100），而且在质上也有很大的不同。,3、肾小管的排泌： 远曲小管排泌氢离子： Co2+H2o-H2co3-H+ Hco3- H+-Na+交换，这一过程使尿液酸化 远曲小管产生并排泌氨： 谷胺酰胺、氨基酸在谷胺酰胺酶及氨基酸氧化酶作用下脱胺+H+-NH3，在管腔中结合H+形成NH4+ 远曲小管排泌钾离子： K+-Na+交换,泌尿系疾病的常见临床表现,一）水肿：是肾小球疾病的最常见症状 1、肾炎性水肿 球管失衡、毛细血管通透性 增加 2、肾病性水肿,（二）高血压 1、按解剖分为： 肾血管性：常见单侧或双侧肾A主干及分支狭窄或堵塞，高血压程度常较重，占高血压总数的5-15% 肾实质性：由单侧或双侧肾实质疾病引起，常在疾病的发展过成中出现，晚期80%伴高血压。,2、按发生机理分： 容量依赖性：水钠潴留引起，限制水钠摄入 或增加水钠的排泄可望 改善。 肾素依赖性：由于肾素、血管紧张素 醛酤酮系统被激活；或体内扩血管物质活性下降；利尿脱水常使血压升高。使用转化酶抑制剂，血管紧张素2受体阻滞剂,B-受体阻滞剂或手术摘除病肾可使血压下降,（三）肾区的疼痛及肾绞痛： 急性肾脏病可有单侧或双侧、持续性或间歇性肾区阴痛或钝痛，常为肾包膜受牵拉所致，可有肾区的压痛、扣击通；,肾A栓塞，急性肾静脉血栓形成，肾或肾周围化脓症等，可出现肾区的剧痛。,结石、血块或脱落组织阻塞输尿管时，可出现病侧发作性绞痛，并向下腹部、外阴部、股内侧放射，多伴血尿 。,(四）尿路刺激征： 尿急（一有尿意既尿急难忍） 尿痛（排尿时伴有会阴或下腹部疼痛） 尿频（尿频数而量不多） 此症在尿感时常见，但无鉴别上下尿路感染的价值。,（五）贫血： 肾脏疾病的后期，均有不同程度的贫血，8g以下，常为4-6g,此为肾脏分泌促红素减少、营养摄入不足、氮质血症对造血系统抑制有关，应用 EPO可改善贫血。,（六）尿的改变 1、尿量异常： 正常人每日尿量为1000-2000ml左右，若每日尿量大于2500ml多尿,肾性多尿： 肾小管功能不全 急性肾衰多尿期非肾性多尿： 糖尿病、溶质性利尿、垂体性尿崩、神经性烦渴或癔病性多尿,每日尿量小于400ml或小于100ml为少尿或无尿。 肾前性：（血容量不足或肾血管痉挛使肾血流量下降） 肾性： 肾后性：尿路梗阻,2、蛋白尿：每日尿蛋白持续超过150mg。 尿蛋白定性试验是判断蛋白尿的方法之一，但受尿量影响较大，不如24小时尿蛋白定量可靠。,蛋白尿按产生机理分 1）肾小球性：系肾小球滤过膜的通透性增高及负电荷丧失，原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造成。蛋白尿以此类最常见。 2）肾小管性：肾小管重吸收能力下降所致。蛋白尿常由B2-MG、溶菌酶、核糖核酸酶等小分子蛋白质构成，每日尿蛋白小于2g,(血中小分子蛋白质浓度很低） 3）溢出性：血中有异常蛋白质增加，（免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白等）滤过后肾小管不能完全吸收。,临床上的蛋白尿可分为生理性和病理性； 生理性：体位性，直立或脊柱前凸位时易发生，可能与静脉淤血有关。 运动、发热、过冷、过热、交感神经兴奋等。,特点：蛋白量小于1g； 持续时间短； 解除诱因后蛋白尿在短期内消失；,3、血尿： 沉渣中每高倍镜下红细胞数超过3个； 1小时尿红细胞数超过10万； 12小时尿红细胞数超过50万； 尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样、血凝块肉眼血尿,引起血尿的病因： 1）泌尿系统的疾病：如肾小球肾炎、泌尿系结石、感染、结核、肿瘤、血管病变； 2）临近器官疾病波及本系统： 3）全身性疾病：如出血性疾病、心衰、药物的毒性及过敏反应等；,血尿来源的鉴别：尿相差镜检、 红细胞溶积分布曲线,4、管型尿：蛋白质在肾小管内凝固。正常人尿中可偶见透明管型、颗粒管型，但若12小时尿沉渣计数管型大于5000个；镜检发现大量或其他类型的管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。,红细胞管型肾小球肾炎的急性活动期； 白细胞管型肾盂肾炎或间质性肾炎； 颗粒管型肾小球疾病、肾小管损伤； 脂肪管型肾病综和征； 上皮细胞管型肾小管的急性炎症或坏死； 蜡样管型 尿毒症晚期；,5、白细胞尿、脓尿、菌尿： 沉渣尿标本每个高倍视野白细胞数大于5个或1小时尿白细胞计数大于40万或12小时尿白细胞计数大于100万个； 蜕变的白细胞尿脓细胞尿；,多见于尿感，肾结核，急性肾小球肾炎和活动期系统性红斑狼疮等，也见于临近器官特别是生殖系统感染性疾病。,清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本，如涂片每高倍镜下均可见细菌或培养细菌数大于105/ml菌尿，可诊断泌尿系感染。,肾功能检查与特殊检查,一、反映肾小球滤过功能： BUN（2.9-7.5mmol/L)、Cr(小于133umol/L)、Ccr(80-120ml/min) BUN浓度受食物中蛋白质含量，组织分解速度、消化道出血等因素影响；Cr来自肌肉代谢，其代谢恒定，经肾小球滤过后不被肾小管重吸收，其对判断肾小球滤过功能较BUN更可靠；,Ccr=尿Cr(mg/dl) 尿量(ml/min)/血 Cr(mg/dl)=80-120ml/min 代用公式：Ccr=（140-年龄 ） 体重/72 Cr(mg/dl) 女性 0.85,二、反映肾小管功能：浓缩稀释试验：反应远曲小管及集合管功能；方法：3小时比重测定法； 若一次尿比重达1.020,最高与最低之差大于0.009,表示肾小管功能基本正常。,尿渗透压测定： 尿渗透压是反映尿中溶质的分子和离子的浓度。正常人每天尿渗透压在600-1000MOsm/L之间，晨尿常在800MOsm/L以上，24小时尿渗透压/血渗透压约为2：1；浓缩功能障碍时比值下降；血.尿渗透压相等，表示肾浓缩功能受损。,三、辅助检查： B超、尿培养、KUB+IVP、膀胱镜、CT、尿相差镜检、SPECT、肾A造影、肾活检等,肾穿刺操作步骤,B超定位,肾穿刺操作步骤,局 麻,肾脏疾病的诊断,功能诊断： 病因诊断：是原发还是继发； 部位诊断：小球、小管、间质、肾血管；,临床诊断有时较困难，故常选用一些综和征，但并非最后的诊断，通过这些综和征能有效的缩小思考及进一步检查的范围。 1、肾病综和征： 2、