糖尿病降糖药物的规范使用

,糖尿病降糖药物的规范使用,掌上药店 陈虎,1,降糖药物的规范使用糖尿病的治疗原则及目标,2,微血管病变,代谢毒性损伤 (神经病变),大血管病变,糖尿病多种并发症造成严重危害,3,降糖药物的规范化使用,4,糖尿病管理的“五驾马车”,5,口服降糖药 胰岛素,6,口服降糖药分类,目前批准使用的口服降糖药包括,7,磺脲类药物分类,第一代磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）第三代磺脲类格列美脲（亚莫利、伊瑞）,8,SU与细胞膜上受体结合，关闭钾离子通道，减少细胞内钾离子外流，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌SU可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，改善胰岛素受体和受体后缺陷，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目，增强对胰岛素敏感性SU可抑制肝糖原异生，减少肝糖原输出增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。,磺脲类药物作用机制,9,磺脲类药物适应症,饮食治疗和体重锻炼不能使血糖良好控制的糖尿病肥胖的2型糖尿病应用双胍类药物治疗控制血糖不满意或胃肠道反应不能耐受者磺脲类药物继发失效后可以应用胰岛素联合治疗,10,磺脲类药物不良反应,低血糖胃肠道反应肝肾功能不全的病人慎用少数病人发生皮疹、多形性红斑血细胞减少,11,格列奈类药物主要分为两类：瑞格列奈（商品名：诺和龙、孚来迪等）和那格列奈（商品名：唐力、唐瑞、万苏欣等）。格列奈类药物的特点是起效快，服药后立即可以进餐，在餐后1小时血糖高峰时，刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。,格列奈类药物,12,13,格列奈类药物通过抑制胰腺B细胞膜上ATP敏感的钾离子通道(Kir6.2SUR1)，抑制K+的外流，导致细胞膜去极化，从而开放电压依赖的L型钙离子通道，使胞外Ca2+大量进入细胞内，发挥促进胰岛素释放的作用。与磺酰脲类药物相比，格列奈类药物具有“快开-快闭”的特性，模仿生理性胰岛素分泌的作用，可防止对B细胞的过度刺激，有保护B细胞的功能。促分泌作用具有葡萄糖敏感性，即在空腹状态下服用药物，仅仅使血中胰岛素和葡萄糖水平发生较轻微的变化，不会引起低血糖风险。,格列奈类药物作用机制,2型糖尿病患者经饮食及运动未能有效控制高血糖，而胰岛B细胞尚有一定分泌胰岛素功能，却又不足以抑制餐后血糖升高者单一用药效果欠佳时，与二甲双胍或格列酮类合用，可加强效果,格列奈类药物适应症,14,低血糖 一般较轻微消化道反应 罕见，通常较轻微，偶发腹痛、腹泻、恶心、呕吐、和便秘过敏反应 偶见皮肤瘙痒、发红、荨麻疹肝脏酶升高 仅见于个别患者，且为轻度和短暂性的,格列奈类不良反应,15,16,-糖苷酶抑制剂及注意事项,1，-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要有：拜糖平（阿卡波糖），卡博平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奥恬苹（米格列醇）2，不能作为1型糖尿病患者的主要治疗药3，服药前应常规检测肝肾功能，肝肾功能不全时不宜使用。4，应与第一口饭同服。5，-葡萄糖苷酶抑制剂单独使用不引起低血糖，与其他口服降糖药或胰岛素联合应用时，如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗。服用蔗糖或一般甜食无效。（因为该类药抑制了-糖苷酶，所以服用多糖（蔗糖等）无效，要用肠道可以直接吸收的单糖（葡萄糖）,食物中的淀粉（多糖）经口腔唾液、胰淀粉酶消化成含少数葡萄糖分子的低聚糖（或称寡糖）以及双糖或三糖，进入小肠经-葡萄糖苷酶作用分解为单个葡萄糖，为小肠吸收。在生理状态下，小肠上、中、下三段均可存在葡萄糖苷酶，在服用葡萄糖苷酶抑制剂后，上段可被抑制，而糖的吸收仅在中下段，故吸收面积减少，吸收时间后延，从而对降低餐后血糖有益。在长期使用后，也可降低空腹血糖，可能与提高胰岛素敏感性有关。,-糖苷酶抑制剂作用机制,17,-糖苷酶抑制剂适应症,2型糖尿病经饮食运动治疗后，血糖控制不理想时，可作为首选，尤其适用于肥胖和餐后高血糖患者。可与磺脲、双胍类药物两种或三种药联合使用，即当单用降糖效果不理想时即可联合用药。可在1、2型糖尿病人使用胰岛素治疗时使用该药，以减少胰岛素用量。可用于IGT人群。,18,主要为腹胀、排气增多 偶有腹泻、腹痛,-糖苷酶抑制剂不良反应,19,双胍类药物,主要品种:苯乙双胍(降糖灵，DBI);二甲双胍(降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等);丁二胍。单用不会引起低血糖。是口服降糖药中的元老。降糖作用肯定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐时或餐后服用。,20,在肝脏，主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖、空腹胰岛素水平。促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的利用抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的敏感性。另有研究表明，双胍类药物能增加胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)的分泌，GLP-1可促进2型糖尿病患者葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。双胍类药物还可抑制GLP-1降解酶二肽基肽酶4(DPP-4)的活性，延长GLP-1的作用时间。,双胍类药物作用机制,21,双胍类药物适应症,首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病对于1型或2型糖尿病, 与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生也可与磺脲类口服降血糖药合用,具协同作用,22,双胍类药物不良反应和禁忌症,不良反应：消化道反应恶心，呕吐腹胀，腹泻腹痛、反酸,禁忌症：乳酸性酸中毒严重肝、肾功能不全严重缺氧、心衰过敏,23,包括吡格列酮、罗格列酮。作为过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体（PPAR）的高度选择性及强力的激动剂，PPAR被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用及脂肪代谢的调节。改善细胞功能，调节胰岛素分泌。 增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用，提高它们对胰岛素的敏感性。,噻唑烷二酮类药物（TZDs）作用机制,24,噻唑烷二酮类药物适应症,2型糖尿病患者。通过饮食和运动控制不佳的2型糖尿病患者单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的2型糖尿病患者单用胰岛素控制不佳的2型糖尿病患者,25,主要副作用是水肿、体重增加应用时注意监测肝功能低血糖较少发生少见有贫血,噻唑烷二酮类药物不良反应,26,第1、2代磺脲类药物：每天23次服用第3代磺脲类药物：早餐前服用，每日一次格列奈类药物：进餐服药，不进餐不服药a-糖苷酶抑制剂：餐时和饭一起嚼碎服用双胍类药物：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收格列酮类药物：空腹服用，每日一次,口服降糖药服用时间,27,胰岛素分类,28,胰岛素适应症,1型糖尿病患者需要终身应用胰岛素作替代治疗 2型糖尿病患者有以下情况：,妊娠、哺乳期磺脲类药物原发和继发性失效显著消瘦同时患有需要用糖皮质激素治疗的疾病，如SLE某些特异性糖尿病，如坏死性胰腺炎某些新诊断的2型糖尿病,急性代谢紊乱血糖控制不良的增殖性视网膜病变重症糖尿病肾病神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征合并严重感染、创伤、手术、心梗、卒中等应激状态肝、肾功能不全,29,胰岛素 + 口服药胰岛素：一天1次、一天2次、一天3次、一天4次、一天5次胰岛素泵,胰岛素治疗方案,30,低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光不正,局部过敏反应皮下脂肪萎缩皮下脂肪纤维化增生,胰岛素不良反应,全身反应：,局部反应：,31,按时定量进餐适当锻炼，锻炼的方式、时间相对固定经常更换注射部位应监测血糖谱、尿糖、尿酮体,应用胰岛素注意事项,32,糖尿病的治疗原则及目标,33,2型糖尿病患者治疗原则,2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年)治疗性的生活方式(饮食、运动)为最基本的治疗合理选用口服降糖药及胰岛素，单一药物效果差时联合用药全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等做好治疗中的监测，包括：血糖、尿糖、尿蛋白、血压、血脂、体重、并发症等治疗的目的是达标、全面达标,34,糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标,35,HbA1c达标的重要性,将HbA1c控制在6.5%以下，