糖皮质激素的临床应用庞晓文

糖皮质激素的临床应用,空军总医院皮肤科庞晓文,人类生命活动三大信息,遗传信息贮存于染色体中通过复制、转录和翻译来完成,神经信息通过神经末梢分泌神经递质完成,激素信息通过血液循环到达全身各处的靶器官发挥作用,糖皮质激素的来源,肾 上 腺,皮质,髓质,球状带,束状带,网状带,分泌盐皮质激素，如11去氧皮质酮、醛固酮等，主要作用于水盐代谢，具有较强的保钠排钾作用。,分泌糖皮质激素，如可的松、氢化可的松，主要调节糖、脂肪、蛋白质三大物质代谢，并能提高机体对不良刺激的抵抗能力。,分泌氮皮质激素（性激素），大量弱雄激素（去氢异雄酮）和少量雌性激素（黄体酮和雌二醇） 。,分泌肾上腺素。,1946年，首次合成考的松（Cortisone）1950年，首次合成氢化考的松（Hydrocortisone）1957年，甲基泼尼松龙（methylprednisolone）上市,糖皮质激素的临床应用历史,由胆固醇衍化而来，又称类固醇激素。其化学结构为环戊烷多氢菲的衍生物，有4个环状结构和3条支链，形状与“甾”字相似，又称甾体激素。,糖皮质激素的结构,糖皮质激素的构效关系,C4,5双键和C3酮键GC活性所必需的基本结构C1,2导入双键选择性增强糖代谢和抗炎作用降低水钠储留C6位甲基增强抗炎、亲脂活性C9卤素取代增强激素所有活性C11羟基 GC糖代谢和抗炎作用所需，无需肝脏转化,O,CH3,F,HO,临床常用糖皮质激素的种类,糖皮质激素的调节,大脑皮质,下丘脑（hypothalamus）,垂体前叶（pituitary）,肾上腺皮质（adrenal）,应激机理,反馈机理,口服 口服吸收的快慢和程度与其脂溶性大小及在肠中的浓度成正比； 口服给药首先要通过肝脏转化，故灭活过程较快，血中不易达到较高浓度，作用时间较短。注射 注射给药吸收的快慢和程度与药物水溶性大小呈正比，如氢化可的松的琥珀酸酯水溶性大大提高，吸收较快。,糖皮质激素的代谢吸收,游离型：占10，具有生物活性。贮存型：90与血浆蛋白结合，不具生物活性。,糖皮质激素的代谢分布,特异性皮质激素结合球蛋白（75%）,白蛋白（15%）,运皮素与皮质激素的亲和性与化学结构有关,血浆白蛋白低可致血中游离型激素浓度增高,糖皮质激素大部分在肝脏中代谢和转化糖皮质激素绝大部分从尿中排泄，少部分从粪便排出,糖皮质激素的代谢转化与清除,通过经典的“基因组机制”以及“非基因组机制”发挥作用。,糖皮质激素的作用机制,基因组机制,非基因组机制,发挥效应所需的时间较长至少需要1小时。脂溶性GC通过细胞膜与细胞浆内非活性形式的GR结合，进入细胞核，与靶基因启动子附近的特异序列激素反应元件相结合，进而调节基因的转录，抑制或增强基因的表达，从而发挥其生理和/ 或药理作用。,主要作用于免疫系统、心血管系统和神经系统，可在极短的时间内发生(几秒种到数分钟)。不需要通过基因的转录和蛋白质的合成，可能通过特异性GC膜受体和细胞膜的物理化学作用发挥，另外仍有一部分“非基因组效应”也可通过细胞浆中经典GC介导。,糖代谢：增加糖原异生；抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。导致血糖升高，糖耐量降低。脂肪代谢：促进脂肪酸由脂肪组织进入肝脏并氧化分解，易诱发酮症；使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。蛋白质代谢：促进组织蛋白质的分解代谢，造成负氮平衡。水和电解质代谢：主要为保钠排钾，降钙（通过抑制维生素D3的转化减少小肠对钙的吸收，抑制肾小管对钙的重吸收）。,糖皮质激素的生理作用,抑制炎症性毛细血管扩张，降低毛细血管通透性；抑制炎症细胞移行至血管外；稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放；稳定细胞膜，抑制吞噬细胞的吞噬功能；干扰补体激活，减少炎症介质的释放；减少炎症组织的粘连和瘢痕形成。,糖皮质激素的药理作用抗炎作用,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；溶解淋巴细胞，使参与免疫反应的淋巴细胞数量减少，特别是T淋巴细胞中的辅助T细胞；抑制B细胞转化成浆细胞，降低自身免疫性抗体的水平；降低补体水平，阻碍补体黏着于细胞表面。,糖皮质激素的药理作用免疫抑制作用,对抗细菌内毒素作用：抑制下丘脑对致热原的反应；抑制内源性白细胞致热原的生成和释放。,糖皮质激素的药理作用抗毒作用,稳定溶酶体膜，防止酸性蛋白水解酶的释放及心肌抑制因子的形成；保持毛细血管壁的完整性；降低血管对缩血管活性物质的敏感性，改善微循环；防止血小板聚集和微血栓形成；纠正休克时的代谢紊乱；阻碍内毒素与补体结合。,糖皮质激素的药理作用抗休克作用,血液及造血系统作用：使血中红细胞、血红蛋白、中性粒细胞及血小板数量增多，使嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞数量减少。中枢神经系统作用：提高中枢神经体统的兴奋性。消化系统作用：促进胃酸和胃蛋白酶的分泌。,糖皮质激素的药理作用对脏器作用,急性危及生命的疾病：如过敏性休克、急性荨麻疹伴喉头水肿。 病情较重的急性自限性皮肤病：如重症药疹、重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症等。 病程长皮损广泛的皮肤病：如红皮病型银屑病、脓疱型银屑病、疱疹样脓疱病等。 亚急性或慢性病情严重危及生命的疾病：如大疱病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、重症有系统损害的血管炎等,糖皮质激素在皮肤科的临床应用,大剂量冲击疗法 每日3次疗法 每日2次疗法 减量用法及维持剂量,糖皮质激素的临床使用方法,类肾上腺皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、皮肤变薄、紫纹、痤疮、多毛等；各种病毒、细菌及真菌的感染；血糖升高；血压升高；诱发和加重消化性溃疡；诱发精神症状；肌萎缩和骨质疏松；对胎儿影响：是弱的致畸药，尤其在孕早期；眼并发症：青光眼、白