DVTPTE的诊断与治疗

,深静脉血栓形成与肺栓塞诊断和治疗,王晓芳2007-11-2,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonary infarction，PI）深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）,DVT & PTE,VTE,血 栓,栓子脱落,栓 塞,约50%近端DVT并发PTE（1）,80-90%的PTE存在DVT（2）,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,同一疾病，不同部位，不同阶段。,流行病学,西方国家：VTE是继冠心病、高血压后第三位常见心血管疾病。,年发病率：DVT 1.0 PTE 0.5,发病率：男性女性（但在生育期妇女略高）。,主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、复发性PTE。,病死率：仅次于冠心病和卒中。急性PTE：围手术期和产褥期患者的首位死因，院内非预期死 亡的常见原因。我国有关PTE-DVT的流行病学资料相当匮乏。,危险因素,血栓形成基础：Virchow三要素（1856年）。,血液高凝状态,血管内膜损伤,血流停滞,原发性危险因素,APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 凝血酶原基因G20210A变异 抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症,西方国家,我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9,继发性危险因素,外科手术创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史,安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDIC,PNH真性红细胞 增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿,临床表现,急性PTE,呼吸困难：不明原因胸痛：胸膜炎性、心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他：烦躁不安、焦虑轻重不一！无特异性！,症 状,体 征,发热：多为低热呼吸系统征象：呼吸急促、干湿啰音、肺血管杂音、胸膜摩擦音、胸腔积液心血管系统征象：心动过速、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭、低血压、休克、心跳骤停,急性PTE分型,肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。“不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起。急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者。休克型：多见于大面积PTE患者。,急性DVT症状和体征,下肢近端DVT 小腿DVT大腿部或腓肠肌不适 腓肠肌疼痛水肿 腓肠肌压痛皮肤温度升高 组织肿胀皮肤红斑 /水肿沿受累静脉径路压痛 束状物极少见束状物浅静脉扩张浅表侧枝静脉隆起,下肢DVT、上肢DVT:疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉突出、低热、患肢轻度发绀、局部皮温升高、束状物。下腔静脉或上腔静脉血栓形成：双下肢或双上肢静脉回流障碍的表现。,有症状DVT 20%,DVT远期并发症：血栓形成后综合征（PTS）,辅助检查,血浆D-Dimer测定动脉血气分析和肺功能检查心电图X线胸片超声心动图,疑诊PTE,CT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注显像(V/Q)磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA),确诊PTE,DVT相关影像学检查,深静脉多普勒超声(DVUS)下肢深静脉核素显像(RDV)CT静脉造影(CTV)磁共振静脉造影(MRV)肢体阻抗容积图(IPG)X线静脉造影(CV),ABG & PFTs,ABG：80%急性PTE出现PaO2 、 PaCO2 、PA-aO2 。PFTs：肺泡无效腔（ VD ）异常增高，潮气末二氧化碳分压 （ET-CO2）减低。,急性PTE疑诊者,若VD /VT（潮气容积）0.4（正常值0.3），肺通气功能正常时，高度疑诊急性PTE。,若ET-CO2（正常值31mmHg）及VD正常，发生急性PTE可能性小甚至可排除。,动态观察ET-CO2，评价疗效及是否复发。,ECG,既不特异，也不敏感！动态观察,窦性心动过速：最常见，30%63%。ST-T改变：V1 V4、avF的T波倒置（对称性类 似“冠状T”改变）及ST段异常。SQT仅 12%（导S波加深1.5mm，导联出现深Q 波及T波倒置）。完全或不完全RBBB、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。完全正常：10% 25%。,CXR,肺动脉阻塞征象：westermark征。肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。肺组织继发改变：hampton征，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。,D-Dimer,特异性低，目前采用快速ELISA检测方法。,Brown等一项荟萃分析结果提示：急性VTE临床低度、中度可能性患者,D-Dimer500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。D-Dimer500ng/ml,出现PTE的概率仅略升高，没有多少实际的辅助诊断价值。,国内有学者报告确诊PTE的30例病人， D-Dimer阳性率87%。,假阳性：生理、病理情况。假阴性：病史长、栓子小、纤维蛋白溶解异常等。,Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%.Wells 等对437例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimmer阴性预测值99.5%.,UCG,经胸、经食管UCG,直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓。间接征象：右室功能障碍、右室壁局部运动幅度降低、右心室和/或右心房扩大、右心室横径/左心室横径增大、右房室内血栓 、室间隔左移运动异常、左室腔变小等。,CTPA,PTE诊断方法上的革命。,直接征象：肺动脉充盈缺损、管壁不规则狭窄、排空延迟。间接征象：马赛克征、肺动脉增宽、肺梗死或肺实变、右房右室增大、胸腔积液、心包积液。,V/Q,功能性检查，敏感性高，特异性低。,1.PTE高度可能：至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临床PTE高度可疑，可诊断PTE。2.正常或接近正常：可排除PTE。3.非诊断性异常：介于两者之间，不能诊断和排除PTE。,MRPA,PTE二线检查方法,可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。,PAA,金标准,直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。,1.急性PTE临床可能性评估危险因素 病史、体检、CXR、 ECG、 ABG2.确诊急性PTE（一项阳性即可确诊）CTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA3.临床分型大面积PTE、次大面积PTE、非大面积PTE4.寻找急性PTE成因（求因）,诊 断,低度,中度,高度,PTE临床可能性评分（Wells方法）,既往PTE或DVT病史 1.5分心率大于100次/分 1.5分近期手术或卧床 1.5分DVT临床体征 3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分预测可能性分级低度可能01分；中度可能2 6分；高度可能7分。,DVT临床可能性评分（Wells方法）,恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月）3.0分瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分卧床大于天或12周内接受大手术 1.0分沿深静脉径路局部压痛 1.0分腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分患侧下肢凹陷性水肿 1.0分浅静脉侧支循环（无浅表静脉曲张情况下） 1.0分有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分,预测可能性分级低度可能0分；中度可能12分；高度可能2分。,yes,鉴别诊断,肺炎冠心病血管神经性晕厥主动脉夹层急性心脏压塞其他原因所致胸腔积液,肺血管炎特发性肺动脉高压高通气综合征非血栓性肺栓塞先天性肺动脉发育异常肺动脉肿瘤其他,治 疗,一般处理,1.高度疑诊或确诊急性PTE患者 监护：生命体征、ECG、ABG。 急性大面积PTE（血流动力学不稳定者）：入ICU。 准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺。2.高度疑诊或确诊下肢近端DVT患者 卧床2周、保持大便通畅3.对症处理 镇静、抗焦虑、止痛、抗生素,急救措施,1.低氧血症：氧疗；机械通气（无创通气为主，注意血流 动力学）。2.急性肺心病合并低血压或休克： 多巴酚丁胺 3.510ug（kg.min） 多巴胺 510ug（kg.min） 可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。,PTE患者80%的死亡在发病后2小时内发生！,抗凝治疗,适应证：,非大面积急性PTE和临床高度疑诊急性PTE等待诊 断性检查结果时（诊断明确后继续治疗）；已确诊的急性DVT者，无抗凝治疗禁忌证。确诊急性大面积PTE或DVT者，溶栓治疗后的序贯 抗凝。,禁忌证：确诊急性PTE时，多为相对禁忌证。,普通肝素（UFH）,推荐用于：需快速达到抗凝效果的急性大面积PTE、肥胖者（体重120kg）、已进行创伤手术或肾功能不全出血风险高者、可能需紧急使用鱼精蛋白中和中止抗凝治疗者。,用法：首剂负荷量80IU/kg（或5000IU静推），继之以18IU/（kg . h）泵入（半衰期短）。,监测APTT:最初24h，46小时1次；达标后（1.5 2.5倍），每天1次。,快速、足量、个体化,并发症：HIT（动态监测PLT）、出血（鱼精蛋白1mg：100IU）,低分子肝素（LMWH）,根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量，各种LMWH使用说明参照不同厂家制剂产品说明，最好不要互相替换。对重度肥胖 、孕妇、出血风险高、肾功能不全者需调整剂量。,UFH和LMWH至少应用5天，直到临床情况平稳，可过渡到口服抗凝治疗。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用到10天或更长。,对急性PTE疗效至少等同于UFH；对急性DVT初始疗效优于UFH，尤其降低死亡率和出血风险；可用于急性PTE、DVT院外治疗；HIT发生率较UFH低。,维生素K拮抗剂（VKA）,用法：（1）华法林：起始剂量35mg，维持量2.5 5.0mg/d。（2）醋硝香豆素（新抗凝）：第1天2 4mg，维持量12mg/d。（3）双香豆素：第1天200mg，第2天100mg，维持量2575mg/d。在使用UFH或LMWH治疗第1天后开始口服华法林，并与UFH或LMWH至少合用5天。,监测INR、PT：用药3天后开始监测，每日1次，待达标（23）并至少维持2天后每1 2周1次，长期治疗每4周1次。,并发症：出血（维生素K1 10mg 皮下或静脉注射）、皮肤坏死、骨质疏松。,新型抗凝药物,作用于TF/a复合体的药物 因子a抑制剂和因子a直接抑制剂 因子a和a抑制剂 作用于因子a的药物,口服抗凝剂的疗程,一过性（可逆性）危险因素首次发生VTE 3个月初次发病的特发性VTE 6 12个月或长期VTE合并恶性肿瘤 长期（至癌症去除）复发性VTE 长期 具有原发危险因素首次发病VTE 12个月至少发生过2次PTE或DVT 长期甚至终身抗磷脂抗体阳性 长期甚至终身具有2个以上易栓危险因素 长期甚至终身CTEPH 长期甚至终身深静脉血栓后综合征 长期甚至终身放置腔静脉滤器 长期甚至终身,溶栓治疗,常用药物：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。,适应证：（1）急性大面积PTE，特别是伴有血流动力学不稳定者；（2）急性次大面积PTE尚有争议；（3）急性PTE伴难治性低氧血症或严重呼吸衰竭，无循证医学证据。（4）下肢有大血栓的髂股静脉急性DVT，抗凝治疗效果不佳。禁忌证：绝对禁忌证、相对禁忌证,溶栓治疗,常用给药方案：（1）UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。（2）SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。