小儿结核病

小儿结核病 Tuberculosis in children,Pediatrics,目的要求,掌握PPD结果判断标准掌握结核病的治疗原则熟悉小儿结核病的特点了解病因、变态反应,主要内容,一、结核病概述二、病因及发病机制三、临床表现和诊断四、治疗和预防,概述： 历史,尽管结核病是一种古老的疾病，但是其仍然是重要的公众健康的问题；在发展中国家结核病仍在蔓延： -贫困， -快速的城市化进程， -人类免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下， -新的药物耐药。,（公元前460-377 年-希波克拉底 ）,人类战结核病 五个里程碑,（1）1882年德国科学家科赫（Robert Koch）在肺结核病人的痰中发现了结核菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标，被称为全球控制结核病发展史上的第一个里程碑。（2）1921年，法国医生卡美特（A. Calmette）和兽医介云（C. Guerin）培育的减毒牛结核菌活菌苗接种于婴儿身上，此即“卡介苗”。被称为全球控制结核病发展史上的第二个里程碑。（3）1952年，美国和德国报告异烟肼为极有效的抗结核药物。由异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠组成的标准化疗方案使控制结核病进入了化疗年代。这是全球结核病发展史中的第三个里程碑。,（4）二十世纪70年代后期，WHO结核病专家委员会提出并创导了“国家控制结核病规划”的组织形式，把结核病控制纳入国家卫生规划中，依靠政府的卫生机构和资源来控制结核病，极大地促进和推动了各会员国的结核病控制工作，这被称为第四个里程碑。（5）1991年，WHO建议推行短程化疗。因为短程化疗有最好的治疗效果和费用/效益，既大大缩短了疗程，又降低了治疗费用，节约了大量卫生资源，提高了病人的顺从性，使大多数病人能完成疗程，加快了控制结核病的过程，短程化疗成为第五个里程碑。,但是，可喜的里程碑已是比较遥远的历史,Robert Koch，1882-公元700年,BCG研制成功，1908，Colmtte Guerin,SM的发现-1944，1950年-PSA、INH、RFP相继问世,糟糕的全球现状- WHO估计,每年有120万的儿童患结核；每年45万的儿童死于结核；在一些发展中国家： -约40%的结核存在于儿童中， -住院儿童10%是结核， -在高流行地区10%的儿童死于结核。,多数专家认为上述估计是保守的,Source: WHO 2002.,Estimated TB Incidence Rates, 2000,国内外流行状况(WHO Report 2002),世界总人口的1/3有潜在TB感染2003年（每10万人）新病人 140，其中涂片阳性 62HIV感染人群 11患病率 245, 涂片阳性 109死亡率 28中国 150万/年，西部12省、市、自治区比全国平均高24.4%,死于结核病的中外名人,外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白库尔曼;美国作家亨利戴维梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎. 中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、萧红；学术领域：刘师培；政治领域：中国共产党创始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王尽美；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应,钢琴诗人肖邦39岁死于肺结核,文学家劳伦斯45岁死于肺结核,天才诗人拜伦36岁死于肺结核,鲁迅,瞿秋白,郁达夫,什么是结核病？,结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。,Milestone in tuberculosis,Robert Koch (1843-1910) 1882 Discover M.TB 1905 Nobel prize winner,1882年3月24日德国Robert.Koch发现结核菌,结核分枝杆菌,Tubercle bacillus,Oder Actinomycetales(放线菌目) Family mycobacteriaceae(分支杆菌科) Genus Mycobacterium(M.) (分支杆菌科) Species M. tuberculosis M. bovis Non-TB M.,结核杆菌特点： 分枝杆菌属，抗酸染色（+）， 人、牛、鸟、鼠四型 生长缓慢，固体培养基1月不利于快速诊断 抵抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大 易变性强，抗痨药使用不当 易产生耐药性,病因与发病机制 （发病的三个环节）,1、传染源2、传播途径3、机体的免疫反应,传播源-病原体（人型、牛型对人致病）,类脂质（磷脂、脂肪酸、腊脂-与抗酸染色有关）：与上皮样细胞和结核结节有关；蛋白质：与致敏、结素反应有关；多糖体：脂肪阿拉伯多聚糖抗体的检测。,传染途径：,呼吸道：飞沫、痰液（尘埃）；消化道：污染牛型结核菌的牛奶、人型结核菌的食物、手摸痰及尘埃；皮肤、胎盘：少见。,an open active TB patient,Transmission,机体的反应性是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素,变态反应；细胞免疫；变态反应与细胞免疫关系。,迟发型变态反应,26,27,机体免疫反应,TB使TLC（CD4）致敏 表面抗体样受体接触TB/PPD 多种淋巴因子（巨噬细胞趋化、移动抑制、活化因子IFN-CTL、CD8、NK） 巨噬细胞聚集、活化、吞噬、杀灭结核菌 上皮样细胞、结核结节、病变局限,28,变态反应与免疫关系,初次感染48W可产生变态反应，同时获得免疫；菌少、巨噬细胞活跃：TB菌被消灭，获得细胞免疫；菌多、毒力大、变态反应强：干酪坏死、播散；菌中等：病变局限；免疫力不全、菌量少、中：发病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或营养不良）,结核菌在儿童中的三种表现形式,TB,暴露 Exposure,感染 Infection,病人 Disease,暴露 Exposure ：,与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。 在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。,感染 Infection：,PPD皮试呈阳性反应无临床症状和体征胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化,病人 Disease：,临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。,Risk of Progression to Disease,Age43% in infants (children 肺外结核；卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用预后并非良性-青春期复发率高达12.7%小儿一旦感染多为活动性,结核感染后发展趋势,12 M,年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病,36,分类（原发和继发）,诊 断,Step1：是否是结核病？Step2：什么类型结核？Step3：是否开放，需不需要隔离？Step4：定治疗方案,（一）、病史,结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗 婴儿：起病急，可以高热卡介苗接种史：初种、加强（疤痕） 结核病人接触史急性传染病史：麻疹、百日咳结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎,39,（二）体检 体征少,苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征；结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。,原理：TB进入机体48周产生变态反应方法：0.1ml (5单位) PPD试剂，前臂内侧中下 1/3交界处皮内注射直径610mm皮丘 严重变态反应、严重肺结核1单位开始浓度： 0.1ml-1:2000, 5u ；营养不良-1:100；结节性红斑、疱疹性结膜炎；多发性关节炎、疑活动性结核-1:10000。结果：4872h看皮肤红肿硬结反应,（三）PPD（protein purified derivative)试验,结核菌素实验的阳性标准,表1 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别,如果2年内PPD试验结果由阴性（-）转为阳性（+），或反应强度从原来硬结直径10mm，提示新近感染过结核菌，或可能存在活动性病灶。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别（见表1）,阴 性,真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核 接触TB48周内 机体免疫低下或受抑 先天性免疫缺陷病 重度营养不良假阴性： 应用激素等免疫抑制剂 重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑 急性传染病：麻疹、水痘、百日咳 试剂问题或技术误差,1、实验室检查结核杆菌检查：分泌物涂片、培养；免疫学诊断及分子生物学诊断：结核抗体检测、结核DNA、结核RNA；血常规、CRP、血沉等；2、影像学检查X线检查：诊断与鉴别诊断、分型、判断疗效，3、纤支镜：支气管内膜结核4、周围淋巴结穿刺活检：淋巴结结核,（四）辅助检查,Primary pulmonary TB,Miliary tuberculosis,Acute Subacute,Pulmonary Tuberculosis with cavitation,Calcification,判断活动,TB中毒症状/结节性红斑或疱疹性结膜炎；OT20mm/1岁阳性未做卡介苗；ESR升高无其它原因/CRP(+);痰、胃液、体腔液找到TB菌；病灶周围浸润、空洞或血型播散；纤支镜有明显的TB灶。,治疗,（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗： 意义: 杀灭病灶中结核菌、防止血行播散 原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程（三）激素治疗（严重者）。,抗结核药物使用原则,早期：早发现、早诊断、早治疗；规则：每天早晨空腹一次用药，不随意停药或换方案；全程：短程69月，长程（标准）11.5年；联合：细菌代谢状况、细胞内外协同、副少、减低耐药；适量：减少副作用-足量难坚持，量低无效；分段：34种药强化24月，2种药巩固612月。,药物,杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂：链霉素（SM）： 碱、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA)新 药：排肺疾（Dipasic）,药物使用,治疗方案,55,短程化疗方案,2SHRZ/4HR；2HRZ/4HR；2EHRZ/4HR；2HRZ/4H3 R3。,原发性肺结核,定义：TB初次进入机体发生的感染 儿童最常见类型，占853%类型：（1）原发综合征（primary complex） （2）支气管淋巴结结核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus)原发综合征：原发病灶 淋巴管炎淋巴结炎。 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：渗出、增殖、坏死,治疗,无明显症状者：INH、RFP/EMB 912月活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：PPD 20 mm1岁未种卡介苗而PPD阳性者有发热、结核中毒症状者痰中结核杆菌X线示活动性结核者ESR加快而无其它原因解释者纤支镜有明显结核病变者,结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）,严重结核病之一；原发感染6月至1年内发生；病死率以往100%，现虽有下降，但诊断不及时、治疗不合理，病死率和后遗症仍高。全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,结核性脑膜炎治疗,一般疗法：休息、护理、营养；抗结核治疗；激素；降颅压；对症治疗。,预防,控制感染源：隔离治疗活动性结核（痰菌阳性）成人，牛奶管理消毒；增强易感者免疫力： 营养、卫生、防麻疹、百日咳； 接种卡介苗：用减毒或灭活牛型TBB 肺外原发感染 机体对结核菌产生免疫力；预防性服药：INH10mg/kgd6-12M.,接种卡介苗,对象：新生儿、OT(-)的小儿和青少年；方法：皮内；复种时间：3岁、7岁、12岁；禁种：OT阳性、局部湿疹或全身皮肤病、急性传染病恢复期、先天性胸腺发育不全/严重联合免疫缺陷病。,预防性服