流行性感冒新

人感染H7N9禽流感,感染性疾病科 张健 2014年5月,人禽流感（human avian influenza）是由甲型流感病毒（Influenza virus）某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。临床表现为高热、咳嗽和呼吸急促，病情轻重不一，严重者可致败血症、休克、多脏器功能衰竭以及Reye综合征等多种并发症而致人死亡。,什么是人禽流感?,根据禽流感致病性不同，可以将禽流感分为： 高致病性禽流感、低致病性禽流感、无致病性禽流感最近国内外由H5N1禽流感病毒引起的人禽流感称人高致病性禽流感，发病率和死亡率都很高，危害巨大。,什么是人高致病性禽流感?,人间禽流感疫情历史简介,1878年首次报道于意大利，最早叫鸡瘟。禽流感病毒于1900年发现，至1955年被分离成功，并被确认为甲型流感病毒中的一员。1997年8月20日WHO公布，从1例3岁香港儿童体内首次分离到禽流感病毒H5N5株。此次疫情共确诊18例，死亡6例。1999年香港，2例患者证实为H9N2感染。2003年2名到过中国福建的香港人感染H5N1，1人死亡。2003年荷兰发生H7N7感染疫情，报告病例80例，1人死亡，有一些人传人的症据。2003年香港，1例儿童感染H9N2。,人感染H7N9禽流感,背 景,2013年3月31日，国家卫生和计划生育委员会通报上海市和安徽省发现3例人感染H7N9禽流感病例，其中2例死亡。本次发现的H7N9亚型禽流感病毒，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况，本次是首次在人间检出，且似乎具有较强的致病力和致死率。,一、病原学,正粘病毒科甲型流感病毒属颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。,一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性,感染猪的亚型包括H1、H3、N1、N2,流感病毒的变异,一、变异的方式1、抗原的漂移：为所有流感病毒所共有的，编码血凝素基因发生了一系列的点突变累积导致了氨基酸序列的改变而改变了血凝素蛋白上的抗原位点。小变异、导致小流行。2、抗原的转变：为甲型流感所特有的，主要为基因重配学说，流感大流行株是人和动物通过基因重配而来。大变异、导致大流行。二、基因突变学说1、基因重排：发生于同类病毒（如单禽类、单人类）2、基因重组：发生于不同类病毒（如禽人病毒在猪体内、禽人病毒在人体内等）。,三、甲型流感抗原变异的种类与结果大组变异： H与N均发生大的变异（质变），导致3040年一次的大流行。亚型变异： H发生大变异，N不变或小变异，约10年一次。部分质变变种（株）变异： H和N均小变异，经常发生或23年一次。量变，漂移。（乙型仅有变种变异。 丙型无变异）,1918年以来甲型流感病毒变异而导致人类流感世界大流行的结果 年代 俗称与型别 死亡人数1918 西班牙流感H1N1 约5000万1957 亚洲流感H2N2 约200万1968 香港流感H3N2 约100万1977 中俄流感新H1N1 不详2009 美墨流感新H1N1 1.2万,二、流行病学,传染源 第一版 ：目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 第二版：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。,传播途径经呼吸道传播，密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。尚无人与人之间传播的依据,高危人群在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。,禽流感病毒如何散播？,野鸟体内的禽流感病毒是经由水进行粪口传染；禽流感最初传给哺乳类，如猪和马，也可能是因为水受到粪便的污染。使用未处理的鸟尸或排泄物来喂猪：1982年美国宾州爆发H5N2流行，病毒及分离自住在鸡棚下的猪只。农场内应避免同时豢养猪和家禽，以避免流感病毒在不同物种之间传播。,禽流感病毒易感动物,家禽如鸡、鸭、火鸡等对病毒高度易感，家禽与野生候鸟直接或间接接触，可能是禽流感暴发的原因之一。,禽流感病毒易感动物,其它禽类有鹌鹑、雉鸡、鸽、鹧鸪、鹦鹉、虎皮鹦鹉等，国外报道，已发现带毒鸟类达88种,活禽市场可能是禽流感病毒传播的重要场所,流感病毒的自然分布及传播途经,H5N1,H7N7,H1-16; N1-9,H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2,H7N7,H3N8,H3N2,H4N5,H7N7,H5N1,H3N8,H5N1,H9N2,H4N6,H7N2,H4,5,7,9,10; N1,2,4,7,H3N2,H13N9,保存宿主,中间宿主(主要),中间宿主(次要),中间宿主(次要),H1N1,H2N2,H3N2,H5N1,H9N2,H5N1,H7N7,H9N2,鸡,虎,猫,海狮,狗,马,人,人,鹅,H5N1H5N3H9N2,H5N1,斑头雁,H5N1,猪,鹌鹑,鲸,野鸭,H9N2,候鸟是禽流感风险最大的传播途径,野生动物很强的活动能力本身可加速疫病的传播，野生动物中活动能力最强的类群是鸟。 鸟类迁徙的活动范围具有全球性，它是每年春季和秋季之间，往返于越冬地与繁殖地的一种定期、群集飞迁的生活习性，在其长途跋涉过程中还要中途停歇以补充能量和体力，同时有可能与家禽接触，病原交叉感染。 由于鸟类具有这种跨国界的迁徙行为，因此，为可能携带的各种病原向外界传播创造了条件。鸟类的这种迁徙行为也是一种风险最大的疾病传播途径。,禽流感如何传到人身上？,自然界宿主：水鸟(主要为野鸭)感染哺乳类之流感皆来自水鸟H1-16 16种；N1-9 9种在肠道繁殖，本身不发病粪便含有大量病毒，污染水源潜伏期：3-10天，可长达21天接触家禽,分为欧亚株(Eurasia)及美洲株(American)北半球每年八、九月野鸭流感病毒量最高(约30%)但不发病 迁移时继续排出病毒感染当地家禽及野鸟 到十一月时极少数排出病毒(0.01%)鸡及火鸡极易受感染，病毒在呼吸道繁殖而致病死亡,粪便+水源,空气+粪便+水源,三、临床表现,性别与年龄：成人与儿童均可患病，50岁以上男性居多。潜伏期：一般在7天以内。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。,重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 甲型流感病毒抗原筛查。 核酸检测。 病毒分离。 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。生化检查:多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,（1）甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测：对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,病原学检测,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,预 后,重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,多器官功能衰竭 (MODS),心血管系统：心肌酶谱升高,心率快, 心输出低, 低血压休克呼吸系统：呼吸窘迫、呼吸衰竭 泌尿系统：肾功能受损, 血肌酐升高 神经系统:意识障碍、昏迷消化系统：肝功受损 , 黄疸升高血液系统：白细胞升高/ 降低 、血小板下降、贫血；脓毒血症,四、诊断,1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。 （2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 3.重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,鉴别诊断,人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感(含甲型H1N1流感)细菌性肺炎传染性非典型肺炎(SARS)新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎支原体肺炎。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,五、治疗,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物：达菲等。 （四）中医药治疗：莲花清温胶囊等。（五）加强支持治疗和预防并发症。（六）重症病例的治疗：呼吸机等。,抗病毒药物使用原则,（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,抗流感病毒药物,1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir)：成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦(Zanamivir)：成人剂量10mg，每日两次吸入。,抗流感病毒药物,帕拉米韦一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对HXNX型流感病毒均有效，对新发的H7N9人禽流感患者具有显著的治疗作用。在疗效上优于磷酸奥司他韦(达菲)重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程,抗流感病毒药物,2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。,中医药治疗,2.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。,中医药治疗,3.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者： 疫毒壅肺，内闭外脱证。 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶;口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。,中医药治疗,4.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。,加强支持治疗和预防并发症,加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,重症患者的治疗,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：(1)机械通气： 无创正压通气 有创正压通气(2)体外膜氧合(ECMO)(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或 高频振荡通气(HFOV)。2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。,体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),俯卧位通气+ECMO,其他治疗,在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,转科或出院标准,(一)因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。(二)体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,H7N9病例,例1 李病情介绍,男，87岁 入院日期：2013-2-26死亡日期：2013-3-4诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征； 2. 慢性气管炎； 3.高血压病患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。,入院查体,神志清。口唇红润，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹无阳性体征，双下肢无水肿。,主要化验检查,心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L,CRP(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03) 95mg/L。肾功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L；(2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/L,痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77U/L,总胆红素:6.7mol/L(2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3mol/L,谷草转氨酶:109U/L(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6mol/L,谷草转氨酶:73U/L,电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L血糖(2013-02-27)8.6mmol/L血沉(2013-03-03):8mm/h。,血常规(2013-02-27)白细胞:4.67*109/L,中性粒细胞:4.11*109/L,中性细胞百分比:88.1%,淋巴细胞百分比:11.3%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白细胞:16.8*109/L,中性粒细胞:15.52*109/L,中性细胞百分比:92.4%,淋巴细胞百分比:4.9%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L,凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。,诊治经过,患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。,2月26日胸部CT,2月28日胸片,李某：病毒检测结果,例2 吴病情介绍,男，27岁入院时间：2013-03-04 死亡时间：2013-03-10诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院,既往史,否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。,入院查体,T：39.40 P：100次/分 R：20次/分； Bp：120/80mmHg神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,主要化验结果,略,诊治经过,入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。,诊治经过,积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。,3月2日（入院前2天）双肺CT,3月7日双肺X片,3月8日双肺X片,3月9日双肺X片,吴某：病毒检测结果,六、防控措施,（一）发现和管理传染源1、疫情监测：病例的发现与报告（1）监测病例（不明原因肺炎病例）、流感样病例（流感网络实验室）（2）疑似病例（3）确诊病例疫情报告：先电话，再网报。,病例的报告,政府措施网络直报制度H7N9禽流感是一个全新的亚型，在全球尚属首次发现，该病种不属于原来的法定传染病，但国家已经将其纳入报告系统，实行网络直报制度，一旦出现将随时报告。,病例的报告,各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病例后,经各级专家组会诊后，24小时内进行网络直报，疾病类别填写“其他传染病”，并在备注中注明“人感染H7N9禽流感检测病例”。 人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后, 2小时内进行网络直报，疾病类别填写“其他传染病”，并在备注中注明“人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例”。,监测病例,即不明原因肺炎病例标准：同时具备以下4项条件的病例：（1）发热(腋下体温38)；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；（4）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。,流感样病例,发热（腋下体温38 ），伴发热或咽痛之一者。,六、防控措施,（一）发现和管理传染源2、病例的流行病学调查、采样与检测 见疫情防控方案3、病例管理和感染防护 见医院感染控制技术指南4、密切接触者的追踪和管理,密切接触者的追踪和管理,1、定义（1）诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；（2）在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员;（3）经现场调查人员判断符合条件的其他人员。,密切接触者的追踪和管理,2、追踪和管理 对密切接触者实行医学观察/健康随访，不限制其活动，每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。 医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。,六、防控措施,（二）切断传播途径1、减少与禽类接触；2、开窗通风，减少人群聚集；3、清洁消毒：居室、衣物、用具、工作场所、学校、医疗机构等；4、个人防护：穿工作服、带口罩、手套等。,六、防控措施,（三）保护易